Lorsqu'un patient sort de la salle de surveillance post-interventionnelle après une intervention sous anesthésie générale, il franchit dans les heures, les jours et les semaines qui suivent un long parcours de reconquête. Il réapprend à respirer profondément sans douleur, à se mobiliser sans tirer sur ses fils, à se laver autour d'un pansement, à reprendre son alimentation, puis enfin son travail et sa vie familiale. Ce trajet a un nom dans la littérature infirmière internationale : c'est le retour progressif de l'auto-soin (self-care). La théoricienne qui a forgé cette notion et l'a placée au cœur d'un modèle conceptuel entier — la Self-Care Deficit Nursing Theory — s'appelait Dorothea Orem.
Infirmière américaine née en 1914 à Baltimore et décédée en 2007 à Skidaway Island en Géorgie, Dorothea Orem a publié son ouvrage fondateur en 1971, Nursing: Concepts of Practice, qui connaîtra six éditions successives jusqu'en 2001 (Orem DE, Nursing: Concepts of Practice, 6e éd., Mosby, 2001). Aux côtés de Virginia Henderson, Hildegard Peplau, Callista Roy et Jean Watson, elle figure parmi les théoriciennes qui ont, dans la seconde moitié du XXe siècle, doté la profession infirmière d'un appareil conceptuel propre. Pour l'IBODE en 2026, son modèle reste un outil de pensée précieux pour structurer l'accompagnement post-opératoire et l'éducation thérapeutique du patient.
1. Une infirmière formée dans l'Amérique de l'entre-deux-guerres (1914-1939)
Dorothea Elizabeth Orem naît le 15 juillet 1914 à Baltimore, Maryland. Elle entre en formation au Providence Hospital School of Nursing de Washington D.C. et en sort diplômée au milieu des années 1930. Elle poursuit ensuite ses études à la Catholic University of America à Washington D.C., où elle obtient un Bachelor of Science Nursing Education (1939), puis un Master of Science Nursing Education (1945) (Catholic University of America, Conway School of Nursing, Orem heritage, URL : nursing.catholic.edu). La Catholic University, alors l'un des rares pôles universitaires américains où les sciences infirmières peuvent être étudiées au niveau master, jouera un rôle structurant dans sa formation théorique et restera tout au long de sa carrière un partenaire privilégié.
2. Du chevet à la pratique consultative (1939-1959)
Orem exerce pendant plusieurs années comme infirmière de chevet et comme directrice de service. Elle dirige notamment le service de nursing du Providence Hospital School of Nursing de Detroit puis le nursing service de l'Indiana State Board of Health. C'est dans ces fonctions de cadre qu'elle se confronte à une question pratique récurrente : comment décider, en formation et en management, quels patients doivent recevoir quel type d'aide infirmière, et dans quelle mesure cette aide doit être totale, partielle ou simplement éducative ?
À la fin des années 1940, elle rejoint à Washington D.C. l'Office of Education du gouvernement fédéral américain, où elle est chargée de la Practical Nurse Education. Sa mission : élaborer le programme de formation des infirmières auxiliaires diplômées d'État (LPN, Licensed Practical Nurses). Pour rédiger ce curriculum, elle doit définir explicitement ce que les LPN doivent savoir faire, en distinguant clairement leurs compétences de celles des infirmières diplômées (RN, Registered Nurses). C'est dans le cadre de ce travail concret qu'elle formule, en 1956, dans un document de l'Office of Education intitulé Guides for Developing Curricula for the Education of Practical Nurses, la première version de sa réflexion sur la notion d'auto-soin.
3. La Self-Care Deficit Nursing Theory (1971-2001)
De 1959 à 1970, Orem travaille comme consultante en curriculum infirmier auprès de plusieurs universités américaines, dont la Catholic University of America. C'est là qu'elle anime un groupe de travail — le Nursing Development Conference Group — qui aboutit en 1971 à la publication de son ouvrage majeur : Nursing: Concepts of Practice, paru chez McGraw-Hill (Orem DE, Nursing: Concepts of Practice, 1ère éd., McGraw-Hill, 1971). Le manuel sera révisé en 1980 (2e éd.), 1985 (3e), 1991 (4e), 1995 (5e) et 2001 (6e éd., chez Mosby) — cette dernière édition étant considérée comme la version définitive du modèle.
La Self-Care Deficit Nursing Theory (SCDNT) est en réalité une théorie générale composée de trois théories interconnectées :
3.1. La théorie de l'auto-soin (Self-Care Theory)
Orem définit l'auto-soin comme l'ensemble des activités qu'une personne entreprend délibérément pour maintenir sa vie, sa santé et son bien-être. Ces activités répondent à des besoins universels d'auto-soin (apport d'air, d'eau, d'aliments, élimination, équilibre activité-repos, équilibre solitude-interaction sociale, prévention des dangers, promotion du fonctionnement et du développement humain) et à des besoins développementaux (liés aux étapes de la vie). En situation de maladie, s'y ajoutent des besoins d'auto-soin liés à un écart de santé (suivre un traitement, ajuster son comportement, accepter un état chronique).
3.2. La théorie du déficit en auto-soin (Self-Care Deficit Theory)
Cette théorie centrale précise quand l'infirmière intervient : lorsque la demande d'auto-soin (la somme des besoins du patient) dépasse la capacité d'auto-soin (les ressources actuelles du patient à les satisfaire). Cet écart — le déficit en auto-soin — est la condition d'existence du soin infirmier : selon Orem, le soin infirmier est nécessaire lorsque l'individu ne peut plus maintenir de manière continue un auto-soin de nature thérapeutique. L'infirmière intervient pour combler ce déficit, le temps que le patient retrouve son autonomie.
3.3. La théorie des systèmes de soins infirmiers (Nursing Systems Theory)
Orem distingue ensuite trois systèmes de soins infirmiers selon l'ampleur du déficit :
- Le système entièrement compensatoire : l'infirmière effectue intégralement l'auto-soin à la place du patient. C'est typiquement le cas du patient sous anesthésie générale, du patient comateux, du patient totalement immobilisé.
- Le système partiellement compensatoire : patient et infirmière partagent l'auto-soin. L'infirmière prend en charge ce que le patient ne peut faire seul (mobilisation, pansement complexe), tandis que le patient assume ce qu'il peut (alimentation, hygiène autonome).
- Le système éducatif et de soutien : le patient peut faire son auto-soin mais a besoin d'apprendre, d'être conseillé ou soutenu pour le faire correctement. C'est typiquement le rôle de l'éducation thérapeutique.
« Nursing is the deliberate action to provide that which is needed to support and maintain individuals when self-care or dependent-care is therapeutically inadequate. »
4. Une œuvre théorique, une reconnaissance progressive (1971-2007)
Le modèle d'Orem connaît une diffusion progressive à partir des années 1970. Il est rapidement adopté comme cadre de référence dans plusieurs programmes universitaires américains (Catholic University of America, Georgetown, University of Missouri-Columbia) et britanniques. À partir des années 1980, il devient l'un des modèles infirmiers les plus enseignés en Europe, particulièrement aux Pays-Bas, en Allemagne et au Royaume-Uni.
La International Orem Society for Nursing Science and Scholarship (IOS), fondée en 1991, fédère depuis les chercheurs et cliniciens qui utilisent le modèle dans le monde (International Orem Society for Nursing Science and Scholarship, URL : oremsociety.com). Orem reste, jusqu'à sa mort le 22 juin 2007 à Skidaway Island (Géorgie), une consultante recherchée par les écoles d'infirmières américaines et internationales. Elle aura formé directement plusieurs dizaines de doctorantes en sciences infirmières et indirectement plusieurs générations d'enseignantes par la lecture de ses six éditions successives.
5. L'héritage contemporain pour l'IBODE (2026)
Le modèle d'Orem est moins formellement enseigné en France que celui d'Henderson, mais ses trois concepts — auto-soin, déficit, systèmes — donnent à l'IBODE une grille de lecture particulièrement opérante pour le péri-opératoire. Le référentiel de l'arrêté du 27 avril 2022 (9 compétences C1-C9 du DEIBO) (Arrêté du 27 avril 2022 relatif au DEIBO, Légifrance, URL : legifrance.gouv.fr) mentionne explicitement l'« information et éducation du patient » dans la compétence 7, terrain naturel d'application du modèle.
L'anesthésie générale : suppléance totale (système entièrement compensatoire)
Pendant la chirurgie sous anesthésie générale, le patient présente un déficit total en auto-soin. Il ne respire plus seul (le respirateur prend le relais), ne communique plus, ne se mobilise plus, ne contrôle plus sa thermorégulation, ne maintient plus sa pression artérielle, ne protège plus ses téguments. L'équipe du bloc — IBODE, IADE, MAR, chirurgien — incarne le système entièrement compensatoire d'Orem : elle assume intégralement les huit besoins universels d'auto-soin à la place du patient, pour la durée précise où celui-ci ne peut plus le faire.
La salle de surveillance post-interventionnelle : transition vers le système partiellement compensatoire
La SSPI, encadrée par le décret n° 94-1050 du 5 décembre 1994 (toujours en vigueur), correspond exactement, dans la théorie d'Orem, au système partiellement compensatoire. Le patient récupère progressivement ses capacités d'auto-soin — d'abord la respiration spontanée, puis la conscience, puis la communication, puis la mobilisation segmentaire — pendant que l'IBODE et l'IADE assurent ce qui n'est pas encore récupéré. Le score d'Aldrete modifié en sortie de SSPI mesure précisément le niveau de récupération de l'auto-soin dans cinq dimensions (activité, respiration, circulation, conscience, saturation).
L'éducation thérapeutique du patient : système éducatif et de soutien
L'éducation thérapeutique du patient (ETP) — encadrée en France par la loi HPST du 21 juillet 2009 et le cahier des charges de la HAS (HAS, Éducation thérapeutique du patient : définition, finalités et organisation, URL : has-sante.fr/etp) — incarne exactement le système éducatif et de soutien d'Orem. Lorsqu'un IBODE participe à un programme d'ETP péri-opératoire (chirurgie bariatrique, chirurgie cardiaque, chirurgie de la BPCO, chirurgie carcinologique avec stomie), il aide le patient à acquérir ou maintenir les compétences d'auto-soin nécessaires à sa vie post-opératoire. Le diagnostic éducatif initial revient à mesurer le déficit en auto-soin du patient ; les ateliers visent à le combler par l'apprentissage, non par la suppléance.
