Le Never Event médiatique n°1
L'erreur de côté/site touche les spécialités à latéralité ambiguë : orthopédie (genou, hanche, épaule), ORL (oreille, sinus), ophtalmologie, urologie (rein), gynécologie (annexes).
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Recommandations professionnelles
HAS · Recommandation
Prévention chirurgie du mauvais côté
Le marquage cutané au feutre indélébile, le briefing à voix haute, le Time-Out — trois barrières simples contre l'erreur la plus terrifiante du bloc.
L'opération du mauvais côté n'est pas un fantasme médico-légal : elle survient encore en France, plusieurs fois par an, dans des spécialités où la latéralité est ambiguë — orthopédie du genou, chirurgie ophtalmologique, ORL, urologie. La HAS a publié en 2013 sa solution dédiée, calquée sur le Universal Protocol de la Joint Commission. Trois barrières s'enchaînent : marquage cutané préopératoire visible et opposable, vérifications multi-temps en cascade, Time-Out collégial avant incision. La force du dispositif tient à sa redondance : aucune barrière isolée ne suffit, leur empilement seul protège. L'IBODE est l'un des derniers verrous avant l'incision — sa vigilance est structurelle, pas hiérarchique.
I.Cinq points
essentiels
essentiels
Ce que tout IBODE doit retenir
Marquage cutané systématique
Marquage par le chirurgien lui-même, au feutre indélébile résistant aux antiseptiques, en présence du patient éveillé, avant transfert au bloc. Trace écrite dans le dossier.
Vérification multi-temps
Chaque transmission est un nouveau check : consultation pré-anesthésique, accueil au bloc, Sign-In avant induction, Time-Out avant incision. Toute discordance suspend l'acte.
Cas particuliers
Organes pairs, niveaux vertébraux, lésions multiples, doigts/orteils numérotés, chirurgie pédiatrique avec présence parentale obligatoire au moment du marquage et de la confirmation.
Échec marquage = report
Absence de marquage ou marquage illisible : report de l'intervention sauf urgence vitale. Décision tracée, opposable juridiquement. La pression hiérarchique ne lève jamais cette règle.
II.Implications
au bloc
au bloc
Ce que ça change en pratique
IBODE Circulant
- Vérifie la présence et la lisibilité du marquage cutané dès l'accueil patient.
- Refuse l'installation si marquage absent — alerte chirurgien et coordination.
- Trace dans le dossier patient l'état du marquage à chaque étape.
IBODE Instrumentiste
- Double-check côté lors du champage stérile — relit dossier et imagerie.
- Confirme côté avant ouverture des sets spécifiques (prothèse, drill, ancillaire).
- Alerte rupture immédiate si discordance entre marquage et imagerie.
IBODE Aide opératoire
- Participe activement au Time-Out — annonce identité, intervention, côté.
- Vérification mutuelle marquage avec chirurgien avant incision.
- Affichage et lecture commune de l'imagerie côté pertinent en salle.
III.Sources
officielles
officielles
Lire l'original
- HAS. Prévention de la chirurgie du mauvais site — Solution pour la sécurité du patient. Haute Autorité de Santé, 2013.
→ has-sante.fr — preventer-la-chirurgie-du-mauvais-site - OMS. WHO Guidelines for Safe Surgery. World Health Organization, 2009 — Safe Surgery Saves Lives, checklist en trois temps : Sign-In, Time-Out, Sign-Out.
- Joint Commission. Universal Protocol for Preventing Wrong Site, Wrong Procedure, Wrong Person Surgery. Référentiel international fondateur du marquage préopératoire.
Pour aller plus loin