Douze événements indésirables graves qui ne devraient jamais arriver — et qui pourtant remplissent encore les cellules de retour d'expérience.
La notion de Never Event vient du National Quality Forum américain : un événement si grave, si évitable, si emblématique d'une défaillance systémique qu'il ne devrait jamais survenir. La HAS a transposé ce cadre en France dès 2012, identifiant douze situations cibles dont la majorité concerne directement le bloc opératoire. Pour l'IBODE, ces Never Events ne sont pas une menace abstraite : ce sont des scénarios documentés, récurrents, dont la prévention repose sur des barrières humaines et procédurales que chaque membre de l'équipe doit connaître, appliquer, et oser activer — y compris contre l'autorité hiérarchique.
La liste HAS fixe douze Never Events : erreur de côté/site, oubli de matériel intracorporel, erreur transfusion ABO, erreur médicament à haut risque, erreur de patient, surdosage chimiothérapie, erreur préparation pédiatrique, hypoglycémie sévère iatrogène, et autres.
L'oubli de corps étranger reste le Never Event le plus fréquent au bloc. Le comptage tripartite — compresses, aiguilles, instruments — à chaque temps clé (avant incision, avant fermeture, après fermeture) est la barrière non négociable.
Tout EIG associé aux soins est déclaré à l'ARS sous 7 jours via le portail unique signalement-sante.gouv.fr, suivi d'un retour d'expérience formalisé sous 3 mois. Décret 2016-1606 — obligation légale.
Après un Never Event : RMM (Revue de Morbi-Mortalité), CREX (Comité de Retour d'Expérience), méthode ALARM pour identifier les facteurs latents. Pas de chasse au coupable — chasse aux causes systémiques.
La déclaration n'est pas un aveu — elle est protégée par le secret professionnel partagé, encouragée par les tutelles, et même opposable comme preuve de démarche qualité en cas de contentieux.
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