Ligamentoplastie LCA (Ligament Croise Anterieur) Version Enrichie
Introduction
La ligamentoplastie LCA consiste a reconstruire le ligament croise anterieur rompu en utilisant un greffon (tendon rotulien, ischio-jambiers, ou allogreffe). Cette intervention arthroscopique est l'une des plus frequentes en chirurgie orthopedique du genou.
Objectifs d'apprentissage
- Comprendre les indications et techniques de reconstruction
- Connaitre les types de greffons et leurs caracteristiques
- Identifier le materiel specifique (guides, vis, endobouton)
- Maitriser le deroulement operatoire et les points critiques
- Connaitre les complications peroperatoires et leur prevention
1. Indications
Rupture LCA
Mecanisme : Pivot contact, changement de direction brutal, reception de saut
Symptomes : Instabilite, derobement, douleur, gonflement
Diagnostic : Examen clinique (Lachman, pivot-shift) + IRM
Indications chirurgicales
- Instabilite fonctionnelle : Gene dans activites quotidiennes/sportives
- Lesions associees : Menisque, cartilage, ligaments peripheriques
- Patient jeune et actif : Prevention arthrose secondaire
- Sport de pivot : Football, basketball, ski
Contre-indications
- Arthrose evoluee
- Raideur articulaire importante
- Infection active
- Patient sedentaire asymptomatique
2. Types de greffons
Autogreffe rotulienne (Kenneth-Jones)
Prelevement : 1/3 median du tendon rotulien + fragments osseux rotule et TTA
Avantages : Fixation osseuse solide, resultats excellents, cicatrisation os-os rapide
Inconvenients : Douleur anterieure genou postoperatoire, risque fracture rotule
Autogreffe ischio-jambiers (DIDT)
Prelevement : Tendons demi-tendineux (DT) et gracile (G)
Avantages : Moins de douleur anterieure, cicatrice discrete
Inconvenients : Fixation moins solide initialement, cicatrisation tendon-os plus lente
Allogreffe
Source : Banque de tissus (tendon rotulien, tibial anterieur, Achille)
Avantages : Pas de prelevement, moins de douleur, temps operatoire reduit
Inconvenients : Cout, risque transmission, integration plus lente, disponibilite
- Numero de lot : A enregistrer dans le dossier patient
- Banque de tissus : Origine certifiee (EFS, banque agreee)
- Date de peremption : Verification avant utilisation
- Conditions de conservation : Congelation -80C ou lyophilisation
- Document de tracabilite : A archiver 40 ans minimum
3. Techniques chirurgicales
Technique transtibiale
Principe : Tunnel femoral fore a travers le tunnel tibial
Avantage : Technique classique, reproductible
Inconvenient : Position tunnel femoral parfois trop anterieure
Technique transportal (anteromediale)
Principe : Tunnel femoral fore via portail anteromedial independant
Avantage : Position tunnel femoral plus anatomique, meilleure stabilite rotatoire
Indication : Technique de reference actuelle
Technique double faisceau
Principe : Reconstruction des deux faisceaux du LCA (AM et PL)
Avantage : Restauration plus anatomique de la cinematique
Inconvenient : Technique complexe, materiel supplementaire
Ligamentoplastie LCA - Technique chirurgicale
Demonstration complete de la reconstruction du LCA avec greffon ischio-jambiers (DIDT).
Anatomie et biomecanique du LCA
Rappels anatomiques et biomecanique du ligament croise anterieur.
Prelevement greffon rotulien (Kenneth-Jones)
Technique de prelevement du tendon rotulien avec baguettes osseuses.
4. Materiel specifique
Ancillaires
- Guides de forage : Positionnement precis des tunnels (tibial et femoral)
- Forets : Creation tunnels (diametres 7-10mm selon greffon)
- Rasoirs/planeurs : Preparation et calibrage du greffon
- Tendeur : Mise en tension du greffon avant fixation
- Passeurs de fils : Passage du greffon dans les tunnels
Systemes de fixation
| Localisation | Type de fixation | Caracteristiques |
|---|---|---|
| Femur | Vis d'interference | Biocomposite ou metal, compression laterale |
| Femur | Endobouton (TightRope, EndoButton) | Fixation corticale, bascule a travers cortex |
| Femur | Vis + rondelle | Pour greffon os-tendon-os (KJ) |
| Tibia | Vis d'interference | Biocomposite ou metal |
| Tibia | Agrafe | Fixation complementaire |
| Tibia | Ancre resorbable | Alternative aux vis |
Instruments arthroscopiques
- Arthroscope 4mm, 30 degres
- Shaver (resection, debridement)
- Pinces a prehension arthroscopiques
- Ciseaux et couteaux arthroscopiques
- Palpateur gradue
- Canules d'irrigation
- Preparer plusieurs diametres de vis (8, 9, 10mm) selon taille finale du greffon
- Verifier la compatibilite materiel de fixation (meme fabricant recommande)
- Greffon DIDT : diametre minimum 8mm pour resistance suffisante
- Marquer le greffon avec fils de couleurs differentes (orientation)
- Conserver le greffon humide pendant la preparation (serum physiologique)
Ligament Croise Anterieur (LCA)
Structure intra-articulaire extra-synoviale. Deux faisceaux : antero-medial (AM) et postero-lateral (PL). Empeche la translation anterieure du tibia et la rotation interne. Rompu lors des traumatismes en pivot.
Tunnel Tibial
Fore avec guide tibial. Point d'entree : face antero-mediale du tibia, 2-3cm sous l'interligne. Point de sortie : empreinte tibiale du LCA natif. Angulation 55-60 degres. Diametre adapte au greffon (8-10mm).
Tunnel Femoral
Position critique pour le succes. Empreinte femorale du LCA natif (position 10h30 ou 1h30 selon cote). Technique transportal pour position optimale. Verifier le mur posterieur (minimum 2mm).
Greffon (DIDT ou KJ)
DIDT : tendons demi-tendineux et gracile plies en 4 brins. KJ : bandelette os-tendon-os. Longueur intra-articulaire ~25mm. Diametre minimum 8mm. Tension finale 20-30N en extension.
Systemes de Fixation
Femur : endobouton (corticale) ou vis d'interference. Tibia : vis d'interference + agrafe eventuelle. Fixation femorale en premier, puis tibiale apres mise en tension. Genou a 20-30 degres de flexion.
5. Deroulement operatoire
Arthroscopie diagnostique
- Installation en decubitus dorsal, garrot pneumatique
- Portails anterolateral et anteromedial
- Exploration systematique : cartilage, menisques, LCA
- Evaluation des lesions associees (menisque, cartilage)
- Traitement des lesions meniscales si necessaire
Prelevement du greffon
- DIDT : Incision mediale 3cm, prelevement avec stripper
- KJ : Incision mediane 6-8cm, prelevement os-tendon-os
- Verification de la qualite du greffon
- Mesure de la longueur des tendons preleves
Preparation du greffon
- Nettoyage des debris musculaires
- Pliage en 4 brins (DIDT) ou preparation baguettes osseuses (KJ)
- Passage des fils de traction aux extremites
- Mesure du diametre final (tubes de calibrage)
- Mise en tension sur la table de preparation
Forage des tunnels
- Tunnel tibial : Guide a 55 degres, forage progressif
- Tunnel femoral : Via portail AM ou transtibial
- Verification arthroscopique de la position
- Controle du mur posterieur femoral
- Curetage des tunnels (debris osseux)
Passage du greffon
- Passage du fil-guide a travers les tunnels
- Traction du greffon de distal vers proximal
- Verification du bon positionnement intra-articulaire
- Orientation correcte du greffon (pas de twist)
Fixation et controle
- Fixation femorale : Endobouton ou vis d'interference
- Cyclage du greffon (flexion-extension x20)
- Fixation tibiale : Vis d'interference, genou a 20 degres
- Test de Lachman et pivot-shift arthroscopique
- Verification tension et impingement
- Lavage, drainage, fermeture
6. Complications peroperatoires
- Lesion artere poplitee : Forage posterieur excessif - URGENCE VASCULAIRE
- Fracture condyle femoral : Mur posterieur insuffisant
- Rupture greffon : Manipulation excessive ou defaut de qualite
Fractures
- Condyle femoral : Forage excessif, mur posterieur trop fin
- Plateau tibial : Tunnel trop large ou divergent
- Rotule/TTA : Lors du prelevement KJ
- Prise en charge : Fixation complementaire, vis, cerclage
Lesions vasculaires
- Artere poplitee : Forage posterieur excessif du tunnel femoral
- Prevention : Guides de securite, controle arthroscopique, flexion du genou
- Conduite : Arret immediat, compression, appel chirurgien vasculaire
Lesions nerveuses
- Nerf saphene : Lors du prelevement DIDT
- Nerf fibulaire : Compression par garrot ou mauvais positionnement
- Prevention : Incision prudente, protection, surveillance garrot
Rupture greffon peroperatoire
- Causes : Manipulation excessive, greffon de mauvaise qualite, fixation agressive
- Prevention : Manipulation douce, verification qualite, diametre adequat
- Prise en charge : Prelevement d'un autre greffon ou allogreffe
7. Tracabilite
- Type de greffon : Autogreffe (rotulienne/DIDT) ou allogreffe
- Allogreffe : Numero de lot, banque, date peremption, etiquettes
- Fixation femorale : Type, reference, taille
- Fixation tibiale : Type, reference, taille
- Diametre greffon : Mesure peroperatoire
- Longueur tunnels : Tibial et femoral
- Duree garrot : Heure pose et ablation
8. Soins postoperatoires
Immobilisation
- Attelle : 2-4 semaines selon protocole
- Appui : Contact immediat puis progressif
- Mobilisation : Precoce sous controle kinesitherapeute
Reeducation
- Phase 1 (0-6 semaines) : Recuperation amplitudes, controle douleur
- Phase 2 (6-12 semaines) : Renforcement, proprioception
- Phase 3 (3-6 mois) : Reprise activites professionnelles
- Reprise sport pivot : 9-12 mois apres tests fonctionnels
Conclusion
La ligamentoplastie LCA est une intervention technique necessitant un materiel specifique et une preparation rigoureuse. L'IBODE doit connaitre les differents types de greffons, le materiel de fixation et les points critiques de l'intervention pour anticiper les besoins du chirurgien et garantir la securite du patient.
Prochaine etape : Prothese totale d'epaule
References croisees :
- Anatomie genou
- Materiel specifique
- Version standard de cette lecon