Osteosynthese - Version Enrichie
Introduction
L'osteosynthese consiste a fixer des fractures par du materiel metallique (plaques, vis, clous) pour permettre la consolidation osseuse. Cette technique fondamentale en chirurgie orthopedique et traumatologique necessite une connaissance precise des differents materiels et de leurs indications.
Objectifs d'apprentissage
- Comprendre les principes de l'osteosynthese
- Connaitre les differents types de materiel (plaques, vis, clous, fixateurs)
- Identifier les techniques selon la localisation de la fracture
- Maitriser la preparation et la tracabilite du materiel
- Connaitre les complications et leur prevention
Galerie d'Images - Osteosynthese
Plaque vissee en titane - Fracture clavicule
Clou centromedullaire Gamma - Femur
Fixateur externe circulaire (Ilizarov)
Osteosynthese par plaque - Avant-bras
Videos Educatives - Osteosynthese
12:45
Principes de l'osteosynthese
Presentation des principes AO : reduction anatomique, fixation stable, preservation vascularisation, mobilisation precoce.
15:20
Enclouage centromedullaire femoral
Technique chirurgicale complete de l'enclouage centromedullaire pour fracture de la diaphyse femorale.
10:30
Osteosynthese par plaque LCP
Technique de pose d'une plaque verrouillée (Locking Compression Plate) avec principes de fixation biologique.
1. Principes generaux
Objectifs therapeutiques
- Reduction : Remise en place anatomique des fragments osseux
- Fixation : Maintien stable de la reduction
- Consolidation : Cicatrisation osseuse dans les delais physiologiques
Principes AO (Arbeitsgemeinschaft fur Osteosynthesefragen)
Les 4 principes fondamentaux de l'AO Foundation :
- Reduction anatomique des fragments articulaires
- Fixation stable adaptee aux conditions locales et generales
- Preservation de la vascularisation osseuse et des tissus mous
- Mobilisation active precoce et mise en charge du membre
Types de fixation
| Type | Description | Indications principales |
|---|---|---|
| Fixation interne | Materiel implante (plaques, vis, clous) | Fractures fermees, peau saine |
| Fixation externe | Materiel externe (fixateur) | Fractures ouvertes, polytraumatisme |
Materiel d'osteosynthese - Schema interactif
Plaque anatomique
Vis corticale
Vis spongieuse
Clou IM
Cerclage
2. Materiel d'osteosynthese
Plaques
Plaques de compression (DCP)
- Trou oblong permettant la compression
- Reduction active de la fracture
- Indication : fractures simples, transversales
Plaques verrouillees (LCP)
- Vis verrouillees dans la plaque
- Stabilite angulaire (pas de contact plaque-os necessaire)
- Indication : os fragiles, osteoporose, fractures periarticuaires
Plaques anatomiques
- Forme precontournee selon l'anatomie
- Exemples : plaque radius distal, plaque tibia proximal, plaque humerus
- Facilitent le positionnement et reduisent le temps operatoire
Vis
| Type de vis | Caracteristiques | Utilisation |
|---|---|---|
| Corticale | Filetage fin sur toute la longueur | Os cortical (diaphyse) |
| Spongieuse | Filetage large, partiel | Os spongieux (metaphyse, epiphyse) |
| Canulee | Perforation centrale | Mise en place sur broche-guide |
| Verrouillée | Tete fileee, verrouillable | Plaques verrouillees (LCP) |
| Interferentielle | Sans tete, auto-taraudeuse | Ligamentoplasties (fixation greffon) |
Clous centromedullaires
Avantages de l'enclouage centromedullaire
- Technique mini-invasive (petit abord a distance du foyer)
- Preservation du periose et de la vascularisation
- Mise en charge precoce possible
- Excellent pour les fractures diaphysaires
Clous femoraux
- Clou anterograde : Point d'entree au niveau du grand trochanter ou de la fosse piriformis
- Clou retrograde : Point d'entree intra-articulaire (genou)
- Verrouillage proximal et distal par vis
Clous tibiaux
- Point d'entree suprapatelaire ou infrapatelaire
- Verrouillage proximal et distal
- Indications : fractures diaphysaires tibiales
Clous humeraux
- Point d'entree anterograde (epaule) ou retrograde (coude)
- Attention au nerf axillaire et radial
Fixateurs externes
| Type | Configuration | Indications |
|---|---|---|
| Monoplan | Un seul plan de fixation | Stabilisation temporaire, fractures simples |
| Biplan | Deux plans de fixation | Meilleure stabilite, fractures complexes |
| Circulaire (Ilizarov) | Anneaux multiples avec fils | Allongement, correction de deformation, pseudarthrose |
Materiaux utilises
- Acier inoxydable : Robuste, economique, visible en imagerie
- Titane : Excellent biocompatibilite, moins d'artefact IRM
- Biocomposites : Resorbables, indiques en pediatrie ou pour certaines fixations temporaires
3. Deroulement operatoire
Timeline - Osteosynthese par plaque
Bilan preoperatoire
- Radiographies face + profil
- Scanner si fracture articulaire
- Classification de la fracture (AO)
- Planning preoperatoire (choix du materiel)
- Verification de la disponibilite des implants
Installation du patient
- Position selon localisation (decubitus dorsal, lateral, ventral)
- Table orthopedique ou table standard
- Garrot pneumatique si membre
- Amplificateur de brillance positionne
- Verification du cote opere (check-list)
Voie d'abord chirurgicale
- Incision selon l'abord choisi
- Respect des structures nobles (nerfs, vaisseaux)
- Exposition du foyer de fracture
- Nettoyage de l'hematome fracturaire
- Identification des fragments
Reduction de la fracture
- Manoeuvres de reduction (traction, angulation)
- Contention temporaire par pinces a os
- Broches de Kirschner temporaires
- Verification de l'alignement et de la rotation
- Controle scopique
Fixation definitive
- Choix et positionnement de la plaque
- Forage, mesure de la longueur (jauge)
- Taraudage si necessaire
- Mise en place des vis (sequence specifique)
- Verification de la stabilite de la fixation
Controle radiologique et fermeture
- Controle scopique face + profil
- Verification de la reduction et de la position des implants
- Lavage abondant
- Drainage si necessaire
- Fermeture plan par plan
- Pansement et immobilisation eventuelle
4. Materiel et instrumentation
Instruments
- Perceuse orthopedique : Perforation osseuse, alimentation batterie ou pneumatique
- Meches : Differents diametres selon vis (2.0 - 4.5 mm)
- Tarauds : Filetage avant insertion de la vis
- Jauge de profondeur : Mesure de la longueur de vis
- Tournevis : Hexagonal, cruciforme, Torx selon vis
- Cle dynamometrique : Controle du couple de serrage (vis verrouillees)
- Cisailles : Coupe de plaques
- Pinces coupantes : Coupe de fils de cerclage
Ancillaires specifiques
- Guides de forage : Centrage et protection des tissus mous
- Guides de verrouillage : Positionnement des vis de verrouillage (clou)
- Alésoirs : Preparation du canal medullaire
- Mallettes d'essai : Verification avant pose definitive
Astuces pratiques IBODE
- Preparer plusieurs tailles de plaques et vis
- Verifier la compatibilite vis/plaques (meme fabricant, meme systeme)
- Anticiper le materiel de rechange (meches, clou de taille differente)
- Noter systematiquement les references et tailles utilisees
- Verifier les dates de sterilisation du materiel
5. Indications selon le type de fracture
| Localisation | Type de fracture | Osteosynthese recommandee |
|---|---|---|
| Diaphyse femorale | Transversale, spiroide | Clou centromedullaire verrouille |
| Femur proximal | Pertrochantérienne | Clou Gamma, DHS |
| Tibia diaphyse | Transversale, comminutive | Clou centromedullaire |
| Tibia distal | Pilon tibial | Plaque verrouillée + vis |
| Radius distal | Extra-articulaire, articulaire | Plaque palmaire verrouillée |
| Cheville | Bi/trimalléolaire | Plaques + vis selon classification |
| Fracture ouverte | Tous types (Gustilo) | Fixateur externe en urgence |
6. Complications
Complications a connaitre
Complications precoces
- Infection du site operatoire : Risque majeur, antibioprophylaxie obligatoire
- Lesions nerveuses : Compression, section accidentelle
- Lesions vasculaires : Hemorragie, lesion arterielle
- Fractures iatrogenes : Fragilite osseuse, manipulation
- Syndrome des loges : Urgence chirurgicale
Complications tardives
- Pseudarthrose : Absence de consolidation a 6 mois
- Cal vicieux : Consolidation en position anormale
- Retard de consolidation : Consolidation lente
- Infection sur materiel : Biofilm, necessite ablation
- Demontage du materiel : Rupture de vis/plaque
7. Tracabilite du materiel
Points critiques IBODE - Tracabilite
Informations obligatoires a documenter :
- Plaques : Reference complete, taille (nombre de trous), cote
- Vis : Reference, diametre, longueur, nombre exact
- Clous : Reference, diametre, longueur, vis de verrouillage
- Fixateurs : Reference du systeme, configuration
- Etiquettes : Coller les etiquettes dans le dossier patient
- Numero de lot : Pour tracabilite en cas de rappel
La tracabilite complete est une obligation medico-legale.
8. Ablation du materiel
Indications d'ablation
- Consolidation complete confirmee radiologiquement
- Gene fonctionnelle (douleur, frottement, gene a la mobilite)
- Infection sur materiel
- Necessite de revision chirurgicale
- Demande du patient (cosmetique)
Timing
- Minimum : 12-18 mois apres la pose (consolidation complete)
- Variable selon : Localisation, type de fracture, age du patient
- Non systematique : Surtout chez le sujet age
Preparation de l'ablation de materiel
- Recuperer les references exactes du materiel implante
- Commander le materiel d'extraction adapte (extracteur de vis)
- Prevoir du materiel de secours (meches, tournevis casses)
- Anticiper les difficultes (vis cassees, os reforme)
Conclusion
L'osteosynthese necessite une connaissance precise du materiel et des techniques. L'IBODE joue un role central dans la preparation du materiel adapte, l'assistance peroperatoire et la tracabilite complete des implants.
Points cles a retenir
- Les principes AO guident toute osteosynthese : reduction, fixation, vascularisation, mobilisation
- Le choix du materiel depend de la localisation et du type de fracture
- Les vis corticales et spongieuses ont des indications differentes
- L'enclouage centromedullaire est la reference pour les fractures diaphysaires
- Le fixateur externe est indique en urgence pour les fractures ouvertes
- La tracabilite est une obligation medico-legale incontournable
Prochaine etape : Ligamentoplastie LCA
References croisees :
Sources des images : Wikimedia Commons - Osteosynthesis