Prothese Totale de Genou (PTG) - Version Enrichie
Introduction
La Prothese Totale de Genou (PTG) remplace l'articulation femoro-tibiale detruite. Elle necessite un respect strict des axes mecaniques pour assurer sa longevite. Cette version enrichie presente des ressources visuelles et interactives pour faciliter l'apprentissage.
Objectifs d'apprentissage
- Comprendre les indications et types de protheses
- Connaitre les abords et techniques
- Identifier le materiel specifique
- Maitriser les regles d'alignement
- Assurer la tracabilite complete des implants
Galerie d'Images - Prothese Totale de Genou
Radiographie PTG - Vue laterale annotee
Anatomie du genou - Structures articulaires
Modele pedagogique - Composants PTG
Anatomie du genou - Vue laterale
Videos Educatives - PTG
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Prothese de Genou - Animation 3D
Animation pedagogique montrant les etapes de pose d'une prothese totale de genou avec les coupes osseuses et l'alignement.
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Le metier d'IBODE au bloc orthopedique
Presentation du role de l'IBODE en chirurgie orthopedique, preparation du materiel et assistance operatoire.
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Formation et competences IBODE
Programme de formation, competences acquises et specialisation en chirurgie orthopedique.
1. Indications
Principales indications
- Gonarthrose : Usure articulaire (cause principale)
- Polyarthrite rhumatoide : Destruction inflammatoire
- Osteonecrose : Necrose condyles femoraux
- Sequelles traumatiques : Fractures articulaires
Contre-indications
- Infection active
- Paralysie complete quadriceps
- Instabilite majeure non corrigeable
- Etat general incompatible
2. Types de protheses
| Type | Caracteristiques | Indications |
|---|---|---|
| PTG totale classique | Composant femoral + tibial + insert PE + rotule (optionnel) | Gonarthrose tri-compartimentale |
| PTG a glissement (mobile bearing) | Insert mobile sur plateau tibial, usure reduite | Patients jeunes et actifs |
| Prothese unicompartimentale (PUC) | Remplacement d'un seul compartiment (medial ou lateral) | Arthrose limitee, ligaments croises intacts |
| PTG contrainte | Stabilite renforcee par charniere | Instabilite ligamentaire majeure, reprises |
Schema Annote - Composants et Axes de la PTG
Axe mecanique
Composant femoral
Plateau tibial
Insert PE
Rotule
3. Abords chirurgicaux
Abord anterieur median (standard)
- Incision : Anterieure mediane, 15-20 cm
- Arthrotomie : Para-patellaire mediale
- Section : Quadriceps si necessaire
- Eversion : Rotule pour exposition
Abord mini-invasif
- Avantages : Incision reduite (8-12 cm), recuperation plus rapide
- Inconvenients : Exposition limitee, courbe d'apprentissage
- Indication : Patients selectionnes, IMC normal
Points critiques IBODE - Installation
- Position : Decubitus dorsal, genou en flexion 90 degres
- Garrot pneumatique : A la racine de la cuisse (pression 250-300 mmHg)
- Protection : Nerf fibulaire (coussin lateral)
- Reperes : Epicondyles, tuberosite tibiale, tete du perone
Deroulement operatoire - Etapes de la PTG
Installation et preparation
- Decubitus dorsal, cale sous la cuisse
- Mise en place du garrot pneumatique
- Antisepsie et champs operatoires
- Verification du cote opere (check-list HAS)
- Verification de la disponibilite du materiel et implants
Abord et exposition
- Incision anterieure mediane
- Arthrotomie para-patellaire mediale
- Eversion de la rotule
- Resection des osteophytes
- Exposition complete de l'articulation
Coupes femorales
- Mise en place du guide intramedulaire femoral
- Coupe distale perpendiculaire a l'axe mecanique
- Coupes anterieure et posterieure (rotation externe 3 degres)
- Coupes des chanfreins
- Verification avec gabarit d'essai
Coupes tibiales
- Mise en place du guide extramedulaire tibial
- Coupe tibiale perpendiculaire a l'axe mecanique
- Pente posterieure 3-7 degres selon la prothese
- Verification de la profondeur de resection (8-10 mm)
- Essai du plateau tibial
Equilibrage ligamentaire
- Test des espaces en flexion et extension
- Release ligamentaire si necessaire (LLI, bandelette)
- Verification de la stabilite medio-laterale
- Choix de l'epaisseur de l'insert
- Test final avec implants d'essai
Pose des implants definitifs
- Preparation du ciment (si cimentation)
- Mise en place du plateau tibial (cimente)
- Mise en place du composant femoral (cimente)
- Insertion de l'insert en polyethylene
- Preparation et pose de la rotule (si necessaire)
- Test mobilite (0-120 degres) et stabilite
- Fermeture plan par plan, drainage
4. Materiel specifique
Implants
| Composant | Tailles | Materiau |
|---|---|---|
| Composant femoral | 3 a 7 | Chrome-Cobalt ou Titane |
| Plateau tibial | 1 a 6 | Titane |
| Insert polyethylene | 8 a 20 mm | PE haute densite |
| Rotule | Variable | Polyethylene |
Ancillaires
- Guides de coupe femorale : Coupes distale, anterieure, posterieure, chanfreins
- Guides de coupe tibiale : Guide extramedulaire avec pente reglable
- Guides d'alignement : Verification axes mecaniques
- Mallettes d'essai : Composants d'essai toutes tailles
- Impacteurs : Mise en place composants
- Extracteurs : Retrait composants d'essai
Instruments
- Scie oscillante (lames specifiques genou)
- Perceuse orthopedique
- Fraises (preparation rotule)
- Luxateurs et ecarteurs
- Cimentoir et seringue a ciment
Astuces pratiques IBODE
- Preparer plusieurs tailles d'implants (choix peroperatoire)
- Verifier l'alignement avec guides avant coupes definitives
- Controler les dates de peremption du ciment
- Anticiper le temps de prise du ciment (8-12 minutes)
- Documentation complete de tous les composants poses
5. Alignement et axes
Note clinique IBODE - Importance de l'alignement
L'alignement correct est la cle de la longevite prothetique. Une erreur de quelques degres peut entrainer une usure prematuree et un descellement precoce.
Axe mecanique
- Normal : Tete femorale - centre genou - centre cheville
- Valgus physiologique : 3 degres
- Objectif PTG : Restaurer cet alignement
Coupes osseuses
- Femur distal : Perpendiculaire a l'axe mecanique
- Tibia proximal : Perpendiculaire a l'axe mecanique
- Pente tibiale : 3-7 degres selon la prothese
- Rotation femorale : 3 degres de rotation externe
Points critiques - Verification de l'alignement
- Avant coupes : Verifier la position des guides d'alignement
- Apres coupes : Controler avec gabarits d'essai
- Consequence d'erreur : Usure asymetrique, descellement, douleur
- Documentation : Noter l'alignement obtenu dans le compte-rendu
6. Complications peroperatoires
Fractures
- Condyles femoraux : Fragilite osseuse, osteoporose
- Tibia : Coupe excessive, os fragile
- Prise en charge : Osteosynthese complementaire, prothese contrainte
Lesions ligamentaires
- LCA/LCP : Section accidentelle lors de l'exposition
- Collateraux : Etirement excessif lors du release
- Prise en charge : Prothese postero-stabilisee ou contrainte
Lesions nerveuses
- Nerf fibulaire : Compression par ecarteur ou garrot
- Prevention : Coussin lateral, surveillance position ecarteurs
Instabilite
- Causes : Mauvais alignement, laxite ligamentaire, insert trop fin
- Prise en charge : Insert plus epais, prothese contrainte
7. Tracabilite
Note clinique IBODE - Tracabilite obligatoire
La tracabilite complete est une obligation medico-legale. Tous les implants doivent etre documentes.
Informations a documenter pour chaque composant :
- Composant femoral : Reference, taille, numero de lot, date de peremption
- Plateau tibial : Reference, taille, numero de lot
- Insert PE : Reference, epaisseur, numero de lot
- Rotule : Reference, taille (si posee)
- Ciment : Reference, numero de lot, date de peremption
Support de documentation :
- Fiche de tracabilite dans le dossier patient
- Etiquettes d'implants collees dans le dossier
- Registre des protheses
- Declaration a l'ANSM si necessaire
8. Soins postoperatoires
Mobilisation
- Appui : Autorise immediatement (selon protocole RAAC)
- Mobilisation : Debut precoce J0-J1 (kinesitherapie)
- Amplitude cible : 0-120 degres minimum
- Attelle : Rarement necessaire sauf instabilite
Prevention des complications
- TVP : HBPM pendant 4-6 semaines, bas de contention
- Raideur : Mobilisation precoce, kinesitherapie intensive
- Infection : Antibioprophylaxie 24-48h
- Douleur : Analgesie multimodale, cryotherapie
Conclusion
La PTG necessite un respect strict des axes mecaniques et une preparation rigoureuse du materiel. L'alignement correct est la cle de la longevite prothetique. L'IBODE joue un role essentiel dans la verification du materiel, l'assistance peroperatoire et la tracabilite complete des implants.
Points cles a retenir
- L'axe mecanique doit etre restaure avec un valgus de 3 degres
- Les coupes osseuses doivent etre perpendiculaires a l'axe mecanique
- L'equilibrage ligamentaire determine le choix de l'epaisseur de l'insert
- La tracabilite de tous les composants est obligatoire
- La mobilisation precoce est essentielle pour le resultat fonctionnel
Prochaine etape : Osteosynthese
References croisees :
- Anatomie du genou
- Installations
- Materiel specifique
Sources des images : Wikimedia Commons - Knee Replacement