Prothese Totale de Hanche (PTH)
Introduction
La Prothese Totale de Hanche (PTH) est l'une des interventions orthopediques les plus frequentes. Elle consiste a remplacer l'articulation coxo-femorale detruite par une prothese artificielle.
Chirurgie PTH - Technique operatoire
Presentation complete de la technique chirurgicale de pose d'une prothese totale de hanche.
Anatomie de la hanche pour PTH
Rappels anatomiques essentiels pour comprendre la chirurgie prothetique de hanche.
Les differentes voies d'abord
Comparaison des abords anterieurs, posterieurs et lateraux pour la PTH.
Objectifs d'apprentissage
- Comprendre les indications et contre-indications
- Connaitre les differents types de protheses
- Maitriser les abords chirurgicaux
- Identifier le materiel specifique
- Appliquer les regles de securite
1. Indications
Principales indications
- Coxarthrose : Usure articulaire (cause la plus frequente)
- Fracture du col femoral : Chez le sujet age
- Necrose aseptique de la tete femorale : Vascularisation insuffisante
- Polyarthrite rhumatoide : Destruction articulaire inflammatoire
- Dysplasie de hanche : Malformation congenitale
Coxarthrose : Represente 70-80% des indications de PTH. L'usure progressive du cartilage articulaire entraine douleur et limitation fonctionnelle. L'indication operatoire est posee lorsque le traitement medical est inefficace.
Fracture du col : Urgence chirurgicale chez le sujet age. Le delai operatoire ideal est < 48h pour reduire la morbi-mortalite.
Contre-indications
- Infection active locale ou generale
- Paralysie complete des muscles fessiers
- Pathologie vasculaire severe
- Etat general incompatible avec la chirurgie
2. Types de protheses
Cupule acetabulaire
Composant qui remplace la cavite cotyloide. Peut etre cimentee ou non cimentee (press-fit). Tailles : 44-66mm. Orientation : 45 degres d'inclinaison, 15-20 degres d'anteversion.
Insert (liner)
Surface d'usure interne de la cupule. Materiaux : polyethylene haute densite, ceramique, ou metal. Le choix depend de l'age du patient et du niveau d'activite.
Tete femorale
Sphere articulaire qui s'emboite dans la cupule. Diametres : 28, 32, 36mm. Materiaux : ceramique (alumine, zircone) ou metal (chrome-cobalt). Plus le diametre est grand, plus le risque de luxation diminue.
Col de la prothese
Relie la tete a la tige. Differentes longueurs (court, standard, long) permettent d'ajuster la longueur du membre et la tension musculaire. Offset variable selon les modeles.
Tige femorale
Implant ancre dans le canal medullaire du femur. Peut etre cimentee ou non cimentee (revetement hydroxyapatite, titane). Tailles : 8-20mm. La fixation non cimentee necessite un os de bonne qualite pour l'osteointegration.
Prothese cimentee
Composants :
- Cupule acetabulaire cimentee
- Tige femorale cimentee
- Tete femorale (ceramique ou metal)
Avantages : Fixation immediate, bonne pour os fragiles
Inconvenients : Reaction au ciment, revision plus difficile
Prothese non cimentee
Composants :
- Cupule acetabulaire avec revetement (hydroxyapatite, titane)
- Tige femorale avec revetement
- Tete femorale
Avantages : Osteointegration, revision plus facile
Inconvenients : Necessite os de bonne qualite
Prothese hybride
Combinaison : Cupule cimentee + tige non cimentee (ou inversement)
Les couples de frottement disponibles sont :
- Ceramique/Ceramique : Meilleur couple, faible usure, patients jeunes et actifs
- Ceramique/Polyethylene : Bon compromis, largement utilise
- Metal/Polyethylene : Classique, moins cher
- Metal/Metal : Abandon progressif (debris metalliques)
Preparer systematiquement plusieurs couples car le choix definitif se fait en peroperatoire.
3. Abords chirurgicaux
| Caracteristique | Abord Posterieur (Moore) | Abord Anterieur (Smith-Petersen) | Abord Lateral (Hardinge) |
|---|---|---|---|
| Installation | Decubitus lateral | Decubitus dorsal | Decubitus lateral ou dorsal |
| Exposition | Excellente | Plus limitee | Bonne |
| Muscles sectionnes | Rotateurs externes | Aucun (inter-nerveux) | Moyen fessier (partiel) |
| Risque luxation | Posterieure (3-5%) | Faible (<1%) | Modere (2-3%) |
| Recuperation | Rapide | Tres rapide | Moderee |
Abord posterieur (Moore)
Avantages :
- Exposition excellente
- Preservation des muscles anterieurs
- Recuperation fonctionnelle rapide
Inconvenients :
- Section des rotateurs externes
- Risque luxation posterieure
Installation : Decubitus lateral, cote sain en bas
Abord anterieur (Smith-Petersen)
Avantages :
- Preservation des muscles posterieurs
- Risque luxation reduit
- Recuperation tres rapide
Inconvenients :
- Exposition plus limitee
- Risque lesion nerf cutane lateral
Installation : Decubitus dorsal
Abord lateral (Hardinge)
Avantages : Bon compromis
Inconvenients : Section partielle du moyen fessier
- Verification cote opere : OBLIGATOIRE avant installation (checklist HAS)
- Protection points d'appui : Coussin entre jambes, protection nerf fibulaire
- Reperes anatomiques : EIAS, grand trochanter - a marquer avant drapage
- Decubitus lateral : Stabilite du bassin, protection du nerf sciatique
4. Materiel specifique
Implants
- Cupule acetabulaire (tailles : 44-66mm)
- Tige femorale (tailles : 8-20mm)
- Tete femorale (diametres : 28, 32, 36mm)
- Insert (polyethylene, ceramique)
Ancillaires
- Emporte-pieces acetabulaires : Preparation cotyle
- Fraises acetabulaires : Alesage
- Rasoirs femoraux : Preparation femur
- Mallettes d'essai : Test avant pose definitive
- Impacteurs : Mise en place cupule
- Extracteurs : Retrait tete femorale
Ciment (si cimente)
- PMMA (Polymethylmethacrylate)
- Preparation : Poudre + liquide
- Temps de prise : 8-12 minutes
- Tracabilite obligatoire : Numero de lot
Instruments
- Scie oscillante
- Perceuse orthopedique
- Fraises motorisees
- Luxateurs (desarticulation)
- Preparer plusieurs tailles d'implants (le chirurgien choisit peroperatoire)
- Verifier dates de peremption ciment
- Tracabilite : Noter tous les implants poses
- Anticiper la preparation du ciment (temps de prise limite)
5. Deroulement operatoire
Etape 1: Installation et preparation
- Verification identite patient et cote opere (checklist)
- Installation selon voie d'abord choisie
- Antisepsie et champage sterile
- Mise en place des champs operatoires
- Verification du materiel et des implants
Etape 2: Abord chirurgical
- Incision cutanee selon reperes anatomiques
- Section des plans sous-cutanes
- Section ou ecartement des muscles selon abord
- Capsulotomie et exposition de l'articulation
- Luxation de la tete femorale
Etape 3: Resection et preparation acetabulaire
- Resection de la tete femorale (scie oscillante)
- Avivement du cotyle avec les fraises
- Verification de l'orientation (inclinaison 45 degres, anteversion 15-20 degres)
- Essai de la cupule avec implant d'essai
Etape 4: Preparation femorale
- Reperage du canal medullaire
- Alesage progressif avec rasoirs femoraux
- Essai de la tige femorale (taille, stabilite)
- Si cimentee : preparation du canal (lavage, sechage)
Etape 5: Pose des implants definitifs
- Mise en place de la cupule (impaction ou cimentation)
- Mise en place de l'insert dans la cupule
- Mise en place de la tige femorale (impaction ou cimentation)
- Mise en place de la tete femorale
- Reduction de la hanche
Etape 6: Tests et fermeture
- Test de stabilite (flexion, extension, rotations)
- Test de longueur des membres
- Hemostase soigneuse
- Reinsertion des muscles sectionnes
- Mise en place d'un drain (si necessaire)
- Fermeture plan par plan
- Pansement sterile
6. Complications peroperatoires
Fractures
- Acetabulum : Fragilite osseuse
- Femur : Alesage excessif
- Prise en charge : Osteosynthese complementaire
Hemorragies
- Causes : Vascularisation importante
- Prise en charge : Hemostase, transfusion si necessaire
Lesions nerveuses
- Nerf sciatique : Compression, etirement
- Prevention : Installation correcte, protection
Luxation peroperatoire
- Causes : Reduction difficile, instabilite
- Prise en charge : Nouvelle reduction, test stabilite
Complications majeures a connaitre :
- Luxation : 1-5% selon l'abord. Risque maximal dans les 3 premiers mois
- Infection : 0.5-2%. Antibioprophylaxie systematique
- TVP/EP : Prevention obligatoire (HBPM, bas de contention)
- Lesion nerf sciatique : 0.5-2%. Deficit moteur du pied (pied tombant)
- Fracture peroperatoire : 1-3%. Plus frequente sur os osteoporotique
7. Tracabilite
Informations a documenter
- Cupule : Reference, taille, numero de lot, date
- Tige : Reference, taille, numero de lot, date
- Tete : Reference, diametre, materiau, numero de lot
- Insert : Reference, taille, materiau
- Ciment : Reference, numero de lot, date
La tracabilite est une obligation medico-legale. L'IBODE doit :
- Coller les etiquettes de tous les implants dans le dossier patient
- Renseigner le registre des dispositifs medicaux implantables
- Verifier la concordance entre les implants et le planning preoperatoire
- Signaler toute anomalie au chirurgien et a la pharmacie
En cas de rappel de lot : la tracabilite permet d'identifier tous les patients concernes.
8. Soins postoperatoires
Immobilisation
- Abord posterieur : Eviter flexion > 90 degres, adduction, rotation interne
- Abord anterieur : Moins de restrictions
- Duree : 6 semaines generalement
Prevention complications
- TVP : HBPM, bas de contention
- Infection : Antibioprophylaxie 24-48h
- Luxation : Respect des consignes
Conclusion
La PTH est une intervention complexe necessitant une preparation rigoureuse du materiel, une installation adaptee et une tracabilite complete. L'IBODE joue un role essentiel dans la securite et le succes de l'intervention.
- La verification du cote opere est une etape critique obligatoire
- Le choix de l'abord conditionne l'installation et les risques de luxation
- La tracabilite des implants est une obligation medico-legale
- La prevention des complications (TVP, infection) debute en peroperatoire
- L'IBODE anticipe les besoins et prepare plusieurs tailles d'implants
Prochaine etape : PTG
References croisees :
Sources des images : Wikimedia Commons - Hip Replacements