Prothèse Totale de Genou (PTG)

Introduction

La Prothèse Totale de Genou (PTG) remplace l'articulation fémoro-tibiale détruite (SOFCOT, 2024). Elle nécessite un respect strict des axes mécaniques pour assurer sa longévité.

🎯 Objectifs d'apprentissage

• Comprendre les indications et types de prothèses
• Connaître les abords et techniques
• Identifier le matériel spécifique
• Maîtriser les règles d'alignement

1. Indications

Principales indications

• Gonarthrose : Usure articulaire (cause principale) (HAS, 2023)
• Polyarthrite rhumatoïde : Destruction inflammatoire
• Ostéonécrose : Nécrose condyles fémoraux
• Séquelles traumatiques : Fractures articulaires

Contre-indications

• Infection active
• Paralysie complète quadriceps
• Instabilité majeure non corrigeable
• État général incompatible

2. Types de prothèses

Prothèse totale classique

Composants :
- Composant fémoral (condyles)
- Composant tibial (plateau)
- Insert (polyéthylène)
- Rotule (optionnel)

Prothèse à glissement (mobile bearing)

Caractéristique : Insert mobile sur plateau tibial
Avantage : Usure réduite
Indication : Patients jeunes, actifs

Prothèse unicompartimentale

Indication : Arthrose limitée à un compartiment (médial ou latéral) (SFA, 2023)
Avantage : Conservation ligaments croisés, récupération plus rapide

3. Abords chirurgicaux

Abord antérieur médian

Technique standard :
- Incision antérieure médiane
- Section partielle quadriceps (si nécessaire)
- Éversion rotule

Installation : Décubitus dorsal, genou en flexion 90°

Abord mini-invasif

Avantages : Incision réduite, récupération plus rapide
Inconvénients : Exposition limitée, technique plus difficile

⚠️ Points critiques IBODE

• Alignement : Respect des axes mécaniques essentiel (SF2H, 2023)
• Repères : Épicondyles, rotonde, tête péroné
• Protection : Nerf fibulaire (coussin latéral)

4. Matériel spécifique

Implants

• Composant fémoral (tailles : 3-7)
• Composant tibial (tailles : 1-6)
• Insert (épaisseurs : 8-20mm)
• Rotule (optionnel, tailles variables)

Ancillaires

• Guides de coupe fémorale : Coupes distale, antérieure, postérieure, chanfreins
• Guides de coupe tibiale : Coupe proximale
• Guides d'alignement : Vérification axes mécaniques
• Mallettes d'essai : Test avant pose définitive
• Impacteurs : Mise en place composants
• Extracteurs : Retrait composants

Instruments

• Scie oscillante (lames spécifiques)
• Perceuse orthopédique
• Fraises (préparation rotule)
• Luxateurs

💡 Astuces pratiques

• Préparer plusieurs tailles (chirurgien choisit peropératoire)
• Vérifier alignement avec guides avant coupes définitives
• Traçabilité complète de tous les composants

5. Déroulement opératoire

Phase 1 : Abord

• Incision antérieure médiane
• Exposition articulation
• Éversion rotule

Phase 2 : Résection

• Résection ostéophytes
• Coupe tibiale (guide d'alignement)
• Coupes fémorales (distale, antérieure, postérieure, chanfreins)

Phase 3 : Préparation

• Préparation rotule (si prothèse rotulienne)
• Alésage fémur et tibia
• Essai composants (mallettes d'essai)

Phase 4 : Pose

• Mise en place composant tibial (cimenté)
• Mise en place composant fémoral (cimenté)
• Insert polyéthylène
• Prothèse rotulienne (si nécessaire)
• Test mobilité et stabilité

Phase 5 : Fermeture

• Drainage (selon habitude)
• Suture

6. Alignement et axes

Axe mécanique

Normal : Tête fémorale → centre genou → centre cheville
Valgus physiologique : 3°
Objectif prothèse : Restaurer cet alignement

Coupes osseuses

Fémur :
- Coupe distale : Perpendiculaire à axe mécanique
- Coupe antérieure/postérieure : Parallèles
- Chanfreins : Adaptation composant

Tibia :
- Coupe proximale : Perpendiculaire à axe mécanique
- Pente postérieure : 3-7° (selon prothèse)

⚠️ Points critiques IBODE

• Vérification alignement : Guides d'alignement avant coupes définitives
• Erreur d'alignement : Usure prématurée, descellement
• Documentation : Noter alignement obtenu

7. Complications peropératoires

Fractures

• Condyles fémoraux : Fragilité osseuse
• Tibia : Coupe excessive
• Prise en charge : Ostéosynthèse complémentaire

Lésions ligamentaires

• LCA/LCP : Section accidentelle
• Collatéraux : Étirement excessif
• Prise en charge : Réparation ou prothèse contrainte

Lésions nerveuses

• Nerf fibulaire : Compression latérale
• Prévention : Protection coussin

Instabilité

• Causes : Mauvais alignement, laxité ligamentaire
• Prise en charge : Insert plus épais, prothèse contrainte

8. Traçabilité

Informations à documenter

• Composant fémoral : Référence, taille, numéro de lot
• Composant tibial : Référence, taille, numéro de lot
• Insert : Référence, épaisseur, numéro de lot
• Rotule : Référence, taille (si posée)
• Ciment : Référence, numéro de lot

9. Soins postopératoires

Immobilisation

• Appui : Autorisé immédiatement (selon technique)
• Mobilisation : Début précoce (kinésithérapie)
• Amplitude : Objectif 0-120° minimum

Prévention complications

• TVP : HBPM, bas de contention (SFAR, 2022)
• Raideur : Mobilisation précoce
• Infection : Antibioprophylaxie 24-48h

Conclusion

La PTG nécessite un respect strict des axes mécaniques et une préparation rigoureuse du matériel. L'alignement correct est la clé de la longévité prothétique.

Prochaine étape : Ostéosynthèse

Références croisées :
- Anatomie genou
- Installations