Gestion des Risques et Qualite au Bloc Operatoire

Cadre reglementaire, competences IBODE et enjeux de securite

UE 3 Introduction 30 min Fondamentaux

Objectifs pedagogiques

A l'issue de cette lecon, vous serez capable de :

1. Cadre reglementaire IBODE

La pratique de l'IBODE en matiere de gestion des risques est encadree par plusieurs textes reglementaires fondamentaux qui definissent ses missions et responsabilites (Code de la Sante Publique, 2022).

Code de la Sante Publique

Article R. 4311-11-1 du CSP (CSP, 2022)

Definit les actes exclusifs IBODE et les activites en lien avec la gestion des risques :

  • Gestion des risques lies a l'activite et a l'environnement operatoire
  • Elaboration et mise en oeuvre d'une demarche qualite
  • Organisation et coordination des activites de soins
  • Controle et tracabilite des dispositifs medicaux
Arrete Formation

Arrete du 27 avril 2022 (JORF, 2022)

Relatif a la formation preparant au diplome d'Etat d'IBODE :

  • Definit le referentiel de formation (1800h dont 1260h de stage)
  • Structure les unites d'enseignement (UE)
  • Precise les competences a acquerir
  • UE 3 specifique : "Gestion des risques lies a l'activite et a l'environnement operatoire"
Decret

Decret n.2015-74 du 27 janvier 2015 (JORF, 2015)

Relatif aux actes infirmiers relevant de la competence exclusive IBODE :

  • Premier texte reconnaissant les actes exclusifs IBODE
  • Renforce le positionnement de l'IBODE dans la securite patient
  • Inscrit la gestion des risques dans les missions IBODE
A retenir : Ces trois textes constituent le socle reglementaire de votre pratique. L'article R. 4311-11-1 du CSP est le texte de reference pour les actes exclusifs et les missions IBODE.

2. Bloc UE correspondant

UE 3 : Gestion des risques lies a l'activite et a l'environnement operatoire

Cette unite d'enseignement est au coeur de la formation IBODE et couvre l'ensemble des aspects lies a la securite et la qualite au bloc operatoire.

6
ECTS
150h
Volume CM/TD
S1-S2
Semestres
C5 + C6
Competences

Contenu de l'UE 3

ThemeContenuVolume
Check-list securite OMS, HAS, mise en oeuvre, evaluation 20h
Tracabilite DM, implants, actes, documents 25h
Vigilances Materiovigilance, pharmacovigilance, infectiovigilance 30h
Gestion des risques Identification, analyse, prevention, CREX 35h
Demarche qualite Certification HAS, indicateurs, EPP 25h
Communication equipe CRM, briefing/debriefing, annonce dommage 15h

3. Competences IBODE mobilisees

La gestion des risques et la qualite mobilisent principalement deux competences du referentiel IBODE. Cliquez sur une competence pour voir le detail avec la timeline d'acquisition :

C5
Organiser et coordonner les soins
C6
Mettre en oeuvre et controler les mesures de prevention des risques

C5 - Organiser et coordonner les activites de soins

Definition : L'IBODE organise et coordonne les activites de soins liees au processus peri-operatoire.

  • Planification : Organisation du programme operatoire
  • Coordination : Liaison entre les differents acteurs (chirurgien, anesthesiste, equipe)
  • Gestion des flux : Patients, materiels, informations
  • Communication : Transmission des informations pertinentes
  • Anticipation : Preparation du materiel, gestion des aleas

Timeline d'acquisition

Semestre 1

Observation et comprehension de l'organisation

Semestre 2

Participation active a la coordination

Semestre 3-4

Autonomie dans l'organisation et la coordination

C6 - Mettre en oeuvre et controler les mesures de prevention des risques

Definition : L'IBODE met en oeuvre et controle les mesures de prevention des risques dans le cadre du processus peri-operatoire.

  • Identification : Reperer les situations a risque
  • Prevention : Appliquer les mesures de securite
  • Controle : Verifier l'application des protocoles
  • Tracabilite : Documenter les actions de prevention
  • Signalement : Declarer les evenements indesirables
  • Amelioration : Participer aux demarches qualite (CREX, EPP)

Timeline d'acquisition

Semestre 1

Connaissance des risques et des protocoles

Semestre 2

Application des mesures de prevention

Semestre 3-4

Controle actif et participation aux demarches qualite

4. Enjeux de la qualite et securite au bloc

Chiffres cles

Les donnees epidemiologiques illustrent l'importance cruciale de la gestion des risques au bloc operatoire (HAS - ENEIS, 2019) :

400+
Evenements indesirables graves par million d'actes chirurgicaux
Source : HAS - ENEIS 2019
50%
des EIG seraient evitables
Source : HAS 2022
2/3
des EIG lies a un defaut d'organisation ou de communication
Source : DGOS 2021
-47%
de mortalite avec la check-list OMS (Haynes et al., 2009)
Source : OMS - Etude Haynes 2009

Couts de la non-qualite

Couts directs

  • Reprises chirurgicales
  • Prolongation de sejour (+3 a 15 jours)
  • Traitements complementaires
  • Indemnisations (ONIAM, assurances)

Couts indirects

  • Perte de confiance des patients
  • Atteinte a l'image de l'etablissement
  • Demotivation des equipes
  • Turnover du personnel

Culture de securite

Definition HAS : La culture de securite est un ensemble de valeurs, attitudes, perceptions, competences et comportements individuels et de groupe qui determinent l'engagement, le style et la competence en matiere de gestion de la sante et de la securite (HAS, 2022).

Les 5 piliers de la culture de securite au bloc operatoire (DGOS, 2021) :

1. Leadership

Engagement de la direction et des cadres dans la demarche securite

2. Travail en equipe

Communication ouverte, respect mutuel, entraide

3. Signalement non punitif

Declaration des EI sans crainte de sanction (approche non punitive)

4. Apprentissage continu

Retour d'experience (CREX), formation continue, EPP

5. Approche systemique

Analyse des causes profondes, amelioration des processus

5. Organisation du module

Ce module de formation est structure en 6 chapitres complementaires couvrant l'ensemble des aspects de la gestion des risques et de la qualite au bloc operatoire, conformement au referentiel de formation IBODE (Arrete du 27 avril 2022).

Parcours recommande

Conseil pedagogique : Pour une progression optimale, suivez l'ordre des chapitres. Chaque chapitre s'appuie sur les connaissances acquises dans les precedents. Commencez par la check-list securite (chapitre 2) qui constitue l'outil fondamental de la securite au bloc.

QCM d'auto-evaluation

Testez vos connaissances sur cette introduction. Selectionnez la reponse correcte pour chaque question.

Quel article du Code de la Sante Publique definit les actes exclusifs IBODE ?

A. Article R. 4311-7
B. Article R. 4311-10
C. Article R. 4311-11-1
D. Article R. 4312-1

Combien d'ECTS sont attribues a l'UE 3 "Gestion des risques" ?

A. 4 ECTS
B. 6 ECTS
C. 8 ECTS
D. 10 ECTS

Quelle competence IBODE concerne specifiquement la prevention des risques ?

A. C6 - Mettre en oeuvre et controler les mesures de prevention des risques
B. C3 - Realiser des actes et des soins infirmiers specialises
C. C4 - Gerer les dispositifs medicaux
D. C7 - Developper une expertise clinique

Selon les donnees HAS, quel pourcentage des EIG seraient evitables ?

A. 30%
B. 40%
C. 50%
D. 60%

Quelle reduction de mortalite a ete observee avec l'implementation de la check-list OMS (etude Haynes) ?

A. -15%
B. -25%
C. -35%
D. -47%

Votre score :

0/5

Sources Officielles

Etudes de reference

Avertissement : Ce contenu pedagogique est fourni a titre educatif pour la preparation au diplome d'Etat d'IBODE. Il ne se substitue pas aux recommandations officielles en vigueur ni aux protocoles de votre etablissement. Verifiez toujours les informations aupres des sources officielles (HAS, DGOS, societes savantes) et conformez-vous aux procedures locales.