La gestion des risques au bloc operatoire est une demarche structuree visant a identifier, analyser et maitriser les risques susceptibles de compromettre la securite des patients et des professionnels. L'IBODE, par sa position centrale dans l'equipe chirurgicale, joue un role essentiel dans la detection precoce des dysfonctionnements et la mise en oeuvre des actions preventives.
Objectifs d'apprentissage
A l'issue de ce module, vous serez capable de :
Definir et promouvoir la culture de securite selon la HAS
Analyser un evenement indesirable avec les methodes appropriees
Participer activement a un CREX et une RMM
Elaborer une cartographie des risques specifique au bloc operatoire
1. Culture de Securite
1.1 Definition selon la HAS
Definition HAS (2021)(HAS, 2021)
La culture de securite des soins est un ensemble coherent et integre de comportements individuels et organisationnels, fonde sur des croyances et des valeurs partagees, qui cherche continuellement a reduire les dommages aux patients, lesquels peuvent etre lies aux soins.
Cette definition met en avant plusieurs elements cles :
Dimension individuelle : engagement personnel de chaque professionnel
Dimension organisationnelle : systeme de management integre
Valeurs partagees : vision commune de la securite
Amelioration continue : demarche permanente, non ponctuelle
1.2 Les 7 Dimensions de la Culture Securite
La HAS identifie 7 dimensions constitutives d'une culture de securite mature (HAS, 2022) :
1. Leadership et soutien du management
L'engagement visible de la direction dans la securite des soins, avec allocation de ressources adequates et priorisation de la securite sur les objectifs de production.
2. Travail d'equipe
Collaboration effective entre professionnels, communication ouverte, soutien mutuel et coordination des soins au sein et entre les equipes.
3. Communication ouverte
Liberte d'expression des preoccupations de securite sans crainte de represailles. Les professionnels peuvent questionner les decisions et signaler les problemes.
4. Retour d'experience et apprentissage
Analyse systematique des evenements indesirables, partage des enseignements et mise en oeuvre d'actions d'amelioration.
5. Approche non punitive de l'erreur
Distinction entre erreur et violation. Les erreurs sont des opportunites d'apprentissage, non des fautes a sanctionner.
6. Ressources humaines
Effectifs suffisants, competences adaptees, formation continue et gestion de la fatigue.
7. Perception globale de la securite
Conscience des risques inherents a l'activite, vigilance permanente et conviction que la securite est l'affaire de tous.
1.3 De la Culture Punitive a la Culture Juste
Aspect
Culture Punitive
Culture Juste
Vision de l'erreur
Faute individuelle a sanctionner
Symptome d'un dysfonctionnement systemique
Recherche de cause
Qui est le coupable ?
Pourquoi est-ce arrive ?
Reaction face a l'erreur
Sanction, blame
Analyse, apprentissage
Declaration des EI
Sous-declaration par peur
Declaration encouragee et valorisee
Actions correctives
Formation individuelle, rappel a l'ordre
Actions systemiques, barrieres de securite
Responsabilite
Individuelle uniquement
Partagee entre individu et organisation
Attention - La culture juste n'est pas la culture de l'impunite
La culture juste distingue clairement :
L'erreur : action non intentionnelle, ecart involontaire (non punissable)
La faute : manquement delibere aux regles etablies (peut etre sanctionnee)
La violation : transgression volontaire et consciente (doit etre sanctionnee)
"L'erreur est humaine, la dissimuler est impardonnable, ne pas en tirer les lecons est inexcusable."
- James Reason(BMJ, 2000)
2. Analyse des Evenements Indesirables
2.1 Definitions
Terme
Definition
Exemple au bloc
Evenement Indesirable (EI)
Evenement ou circonstance associe aux soins qui aurait pu entrainer ou a entraine une atteinte pour un patient
Erreur de cote detectee avant incision
Evenement Indesirable Grave (EIG)
EI ayant entraine un deces, une menace vitale, une hospitalisation prolongee, une incapacite ou un prejudice
Oubli de compresse necessitant reprise chirurgicale
Presqu'accident (Near Miss)
Situation qui aurait pu causer un accident mais qui n'a pas entraine de dommage grace a une detection et une correction a temps
Erreur de medicament detectee avant administration
Evenement Porteur de Risque (EPR)
Dysfonctionnement ou anomalie detecte avant tout impact sur le patient
Materiel sterile avec emballage compromis
La pyramide de Bird
Pour 1 accident grave, on compte en moyenne :
10 accidents mineurs
30 incidents avec dommages materiels
600 presqu'accidents (near miss)
L'analyse des presqu'accidents est donc essentielle pour la prevention !
2.2 Methode ALARM (Association of Litigation And Risk Management)
La methode ALARM est une approche systemique d'analyse des evenements indesirables developpee par Charles Vincent (BMJ, 1998). Elle identifie 7 categories de facteurs contributifs :
Categorie
Description
Questions a poser
1. Facteurs lies au patient
Caracteristiques du patient influencant le soin
Etat clinique ? Communication ? Compliance ?
2. Facteurs lies aux taches
Conception et clarte des protocoles
Procedures disponibles ? A jour ? Applicables ?
3. Facteurs individuels
Competences, experience, etat physique/mental
Formation adequate ? Fatigue ? Stress ?
4. Facteurs d'equipe
Communication, leadership, entraide
Briefing fait ? Communication efficace ?
5. Facteurs environnementaux
Conditions de travail, equipements, ergonomie
Materiel disponible ? Bruit ? Interruptions ?
6. Facteurs organisationnels
Structure, politique, ressources
Effectifs suffisants ? Planning adequat ?
7. Facteurs institutionnels
Contexte reglementaire, economique, politique
Contraintes budgetaires ? Pression de production ?
2.3 Diagramme d'Ishikawa (Causes-Effet)
Le diagramme d'Ishikawa, aussi appele "aretes de poisson" ou diagramme causes-effet, permet de visualiser l'ensemble des causes potentielles d'un probleme. Il s'organise autour de 5M (ou 6M) :
Technique simple et efficace pour identifier la cause racine d'un probleme en posant successivement la question "Pourquoi ?" jusqu'a atteindre la cause profonde (generalement 5 iterations).
Exemple pratique au bloc operatoire
Probleme : Retard de debut d'intervention
Pourquoi 1 : Le patient n'etait pas pret ? Reponse : La preparation cutanee n'etait pas faite.
Pourquoi 2 : La preparation n'etait pas faite ? Reponse : L'aide-soignant ne savait pas qu'il devait la faire.
Pourquoi 3 : Il ne savait pas ? Reponse : Le protocole n'avait pas ete communique.
Pourquoi 4 : Le protocole n'avait pas ete communique ? Reponse : Pas de briefing d'equipe le matin.
Pourquoi 5 : Pas de briefing ? Reponse : Aucune plage horaire dediee dans le planning.
Cause racine : Organisation du planning ne prevoyant pas de temps de briefing.
3. CREX - Comite de Retour d'Experience
3.1 Definition et Objectifs
Definition(DGOS, 2021)
Le CREX est une methode de gestion des risques a posteriori basee sur l'analyse collective et pluridisciplinaire des evenements indesirables ou des presqu'accidents survenus dans un service ou une unite.
Objectifs du CREX :
Identifier les causes profondes des evenements indesirables
Proposer des actions d'amelioration systemiques
Developper une culture de securite au sein de l'equipe
Favoriser le partage d'experience et l'apprentissage collectif
Reduire le risque de recurrence des evenements similaires
3.2 Composition de l'Equipe CREX
Role
Missions
Profil recommande
Animateur/Pilote
Conduit la reunion, veille au respect de la methode
Cadre de sante, gestionnaire de risques
Rapporteur
Redige le compte-rendu, synthetise les decisions
Membre de l'equipe soignante
Membres permanents
Participent a l'analyse, proposent des actions
Medecin, IBODE, IADE, AS
Membres invites
Apportent leur expertise sur des cas specifiques
Pharmacien, qualiticien, expert metier
3.3 Methodologie de Reunion CREX
Frequence : Mensuelle ou bimestrielle
Duree : 1 heure maximum
Deroulement type d'un CREX
5 minRappel des regles : Confidentialite, non-punitivite, respect
5 minSuivi : Point sur les actions decidees precedemment
10 minPresentation du cas : Chronologie factuelle, sans jugement
25 minAnalyse des causes : Utilisation d'ALARM ou Ishikawa
10 minElaboration des actions : Barrieres de prevention et recuperation
5 minSynthese et cloture : Attribution des responsables et delais
3.4 Actions Correctives et Suivi
Pour chaque action decidee, definir :
Quoi : Description precise de l'action
Qui : Responsable de la mise en oeuvre
Quand : Delai de realisation
Comment : Moyens necessaires
Indicateur : Critere de suivi de l'efficacite
Type de barriere
Principe
Exemple
Elimination
Supprimer le risque a la source
Retirer un DM defectueux du marche
Substitution
Remplacer par moins dangereux
Seringues pre-remplies vs dilution manuelle
Prevention technique
Barrieres physiques ou techniques
Connecteurs incompatibles IV/enteraux
Prevention organisationnelle
Procedures, protocoles, check-lists
Check-list HAS securite du patient au bloc
Detection
Identifier l'erreur avant consequence
Double verification medicamenteuse
Attenuation
Limiter les consequences
Protocole de prise en charge des AES
4. RMM - Revue de Morbi-Mortalite
4.1 Cadre Reglementaire
Decret n°2010-1408 du 12 novembre 2010(JORF, 2010)
Ce decret relatif a la lutte contre les evenements indesirables associes aux soins (EIAS) rend obligatoire la declaration des evenements indesirables graves (EIG) et encourage la mise en place de RMM dans les etablissements de sante.
Textes de reference :
Article L. 1413-14 du Code de la sante publique
Decret n°2010-1408 du 12 novembre 2010
Certification HAS : critere 18.a sur la gestion des EI
Guide HAS "Mettre en oeuvre la gestion des risques associes aux soins" (2012)
Guide HAS "Revue de mortalite et de morbidite" (2021)
4.2 Organisation au Bloc Operatoire
Frequence recommandee : Mensuelle
Duree : 1h a 1h30
Participation : Obligatoire pour les praticiens, fortement recommandee pour IBODE et IADE
Acteur
Role dans la RMM
Chirurgien responsable
Anime la reunion, valide la selection des cas
Anesthesiste
Apporte l'eclairage anesthesique, participe a l'analyse
IBODE
Contribue a l'analyse des facteurs lies au bloc
IADE
Apporte l'expertise en anesthesie-reanimation
Cadre de bloc
Aspects organisationnels, suivi des actions
Gestionnaire de risques
Expertise methodologique, lien avec la CRUQPC
4.3 Selection des Cas
Criteres de selection obligatoire :
Tous les deces peroperatoires ou dans les 30 jours
Reprises chirurgicales non programmees
Transferts non programmes en reanimation
Complications graves inattendues
Criteres de selection recommandee :
Evenements sentinelles (oubli de corps etranger, erreur de cote...)
Situations a fort potentiel d'apprentissage
Cas illustrant un dysfonctionnement recurrent
Situations difficiles sur le plan ethique
4.4 Confidentialite et Non-Punitivite
Principes inviolables de la RMM
Anonymisation : Le patient ne doit pas etre identifiable dans les documents diffuses
Confidentialite : Les echanges ne sortent pas de la reunion
Non-punitivite : La RMM n'est pas un tribunal, on cherche les causes, pas les coupables
Protection juridique : Les comptes-rendus ne peuvent etre saisis par la justice (article L. 1414-3-3 CSP)
Bienveillance : Respect de tous les participants, pas de mise en cause personnelle
Points IBODE pour la RMM
Preparer les elements factuels concernant le deroulement au bloc
Signaler les difficultes rencontrees (materiel, organisation, communication)
Proposer des pistes d'amelioration concretes
Respecter scrupuleusement la confidentialite des echanges
5. Declaration des EIAS/EIG - Procedure et Obligations
5.1 Cadre Reglementaire de la Declaration
Decret n°2016-1606 du 25 novembre 2016(JORF, 2016)
Ce decret precise les modalites de declaration des evenements indesirables graves associes aux soins (EIGS) et leur transmission a l'ARS puis a la HAS. Il renforce le dispositif initial de 2010.
Textes de reference pour la declaration :
Article L. 1413-14 du Code de la sante publique (obligation de declaration)
Decret n°2016-1606 du 25 novembre 2016 (modalites de declaration)
Arrete du 19 decembre 2017 (formulaire CERFA de declaration)
Instruction DGOS/PF2 n°2017-155 du 4 mai 2017 (guide de declaration)
5.2 Quand Declarer ? - Criteres de l'EIG
Un evenement indesirable DOIT etre declare s'il repond a ces criteres :
Associe aux soins : survenu lors d'investigation, traitement, actes de prevention ou actes a visee esthetique
ET ayant des consequences graves :
Deces inattendu
Mise en jeu du pronostic vital
Survenue d'un deficit fonctionnel permanent (probable ou effectif)
Prolongation d'hospitalisation d'au moins 24h
Intervention medicale ou chirurgicale non programmee
Hospitalisation non programmee (patient externe)
5.3 Procedure de Declaration en 2 Volets
Volet
Contenu
Delai
Destinataire
Volet 1 - Declaration initiale
Information de survenue de l'EIGS, description factuelle, mesures conservatoires prises
8 jours apres constatation
ARS
Volet 2 - Analyse approfondie
Analyse des causes (ALARM, Ishikawa...), plan d'actions correctives, indicateurs de suivi
3 mois apres le volet 1
ARS puis HAS
5.4 Etapes de la Declaration
Detection et signalement interne J0
Tout professionnel constatant un EIG le signale immediatement via le systeme de signalement interne (formulaire, logiciel de declaration type ENNOV, BlueKanGo, etc.)
Evaluation de la gravite 24-48h
Le gestionnaire de risques ou le medecin referent evalue si l'evenement repond aux criteres de l'EIG et necessite une declaration externe.
Declaration Volet 1 a l'ARS ≤ 8 jours
Connexion au Portail de signalement des evenements sanitaires indesirables (signalement.social-sante.gouv.fr). Remplissage du formulaire CERFA avec description factuelle.
Analyse approfondie (CREX/RMM) 1-2 mois
Organisation d'un CREX ou RMM dedie. Utilisation de la methode ALARM pour identifier les facteurs contributifs. Elaboration du plan d'actions correctives.
Declaration Volet 2 ≤ 3 mois
Transmission du volet 2 comprenant l'analyse, le plan d'actions et les indicateurs de suivi. L'ARS transmet ensuite a la HAS pour analyse nationale.
Suivi et retour d'experience Continu
Mise en oeuvre des actions, suivi des indicateurs, partage des enseignements avec les equipes.
Missions de l'IBODE dans le processus de declaration
Detection : Identifier tout evenement indesirable pendant l'intervention
Signalement : Renseigner le signalement interne (fiche d'evenement indesirable)
Documentation : Consigner les faits objectivement dans le dossier et sur la fiche
Participation a l'analyse : Contribuer au CREX/RMM avec les elements factuels
Mise en oeuvre : Appliquer les actions correctives dans sa pratique
Bonnes pratiques de signalement
Signaler immediatement, ne pas attendre "d'en savoir plus"
Decrire les faits objectivement, sans interpretation ni jugement
Utiliser la methode QQOQCP : Qui, Quoi, Ou, Quand, Comment, Pourquoi
Preserver les preuves (DM defaillant, documents, photos si pertinent)
Respecter la confidentialite du patient et des professionnels impliques
6. Cartographie des Risques au Bloc Operatoire
5.1 Identification des Risques
La cartographie des risques est un outil permettant d'identifier, d'evaluer et de hierarchiser les risques pour orienter les actions de prevention. Elle s'appuie sur plusieurs sources :
Analyse des evenements indesirables declares
Resultats des audits et evaluations
Retours des CREX et RMM
Analyse des plaintes et reclamations
Signalements des vigilances reglementaires
Veille reglementaire et benchmarking
Principaux risques identifies au bloc operatoire :
Categorie
Risques identifies
Risques lies au patient
Erreur d'identite, erreur de site/cote, allergies non connues, anticoagulation
Risques infectieux
Infection du site operatoire (ISO), contamination des implants, rupture d'asepsie
Vincent C. et al. - Framework for analysing risk and safety in clinical medicine. BMJ 1998
Reason J. - Human error: models and management. BMJ 2000
Avertissement : Ce contenu pedagogique est fourni a titre educatif pour la preparation au diplome d'Etat d'IBODE. Il ne se substitue pas aux recommandations officielles en vigueur ni aux protocoles de votre etablissement. Verifiez toujours les informations aupres des sources officielles (HAS, DGOS) et conformez-vous aux procedures locales.