Prothese Totale d'Epaule (PTE) - Version Enrichie
Introduction
La Prothese Totale d'Epaule (PTE) remplace l'articulation gleno-humerale detruite. Elle peut etre anatomique (tete spherique) ou inversee (tete sur glene). Cette version enrichie presente des ressources visuelles et interactives pour approfondir la comprehension de cette intervention majeure.
Objectifs d'apprentissage
- Comprendre les indications et types de protheses
- Connaitre les abords chirurgicaux
- Identifier le materiel specifique
- Maitriser les points critiques IBODE
- Visualiser les composants et leur positionnement
Prothese Totale d'Epaule - Technique
Presentation complete de la technique chirurgicale de pose d'une PTE anatomique.
Prothese Inversee d'Epaule
Indication, technique et particularites de la prothese inversee.
Anatomie de l'Epaule pour Chirurgie
Rappels anatomiques essentiels pour comprendre la pose de prothese.
1. Indications
Principales indications
- Omarthrose : Usure articulaire degenerative
- Rupture massive coiffe des rotateurs : Prothese inversee
- Polyarthrite rhumatoide : Destruction articulaire inflammatoire
- Osteonecrose : Necrose tete humerale
- Fracture complexe : Tete humerale, col anatomique ou chirurgical
Contre-indications
- Infection active locale ou systemique
- Paralysie complete du deltoide
- Etat general incompatible avec la chirurgie
- Insuffisance osseuse glenoidienne majeure
Prothese anatomique : Coiffe des rotateurs fonctionnelle et integre
Prothese inversee : Coiffe deficiente ou rupture massive, omarthrose excentree
Hemiprothese : Fracture avec glene intacte, patient jeune
2. Types de protheses
| Type | Composants | Indication principale | Avantage |
|---|---|---|---|
| Anatomique | Tete humerale spherique + tige + implant glenoidien | Omarthrose centree, coiffe fonctionnelle | Mobilite proche du normal |
| Inversee | Glenosphere + epithese humerale + tige | Rupture coiffe, omarthrose excentree | Fonction malgre coiffe deficiente |
| Hemiprothese | Tete humerale uniquement | Fracture tete humerale | Conservation glene native |
Prothese anatomique
Principe : Reproduction de l'anatomie normale de l'epaule
Composants :
- Tete humerale (diametres : 40-56mm)
- Tige humerale (tailles variables, cimentee ou non)
- Implant glenoidien (polyethylene ou metal-back)
Prothese inversee
Principe : Inversion du centre de rotation (sphere sur glene)
Composants :
- Glenosphere (sphere fixee sur la glene)
- Base glenoidienne (plaque de fixation)
- Epithese humerale (cupule concave)
- Tige humerale
En inversant la geometrie articulaire, le centre de rotation est medialise et abaisse. Cela permet au deltoide de compenser l'absence de coiffe des rotateurs en augmentant son bras de levier pour l'elevation du bras.
Cavite Glenoide
Surface articulaire de l'omoplate sur laquelle est fixee la base glenoidienne. Doit etre preparee par fraisage pour recevoir l'implant. Qualite osseuse determinante pour la fixation.
Glenosphere
Sphere metallique fixee sur la base glenoidienne. Diametres de 36 a 44mm. Permet la medialisation du centre de rotation et l'augmentation du bras de levier du deltoide.
Tige Humerale
Implant metallique insere dans le canal medullaire de l'humerus. Peut etre cimentee ou press-fit selon la qualite osseuse. Differentes longueurs et diametres disponibles.
Epithese Humerale
Composant en polyethylene fixe sur la tige humerale. Cupule concave qui s'articule avec la glenosphere. Differentes hauteurs pour ajuster la tension des parties molles.
Coiffe des Rotateurs
Ensemble musculo-tendineux (sus-epineux, sous-epineux, petit rond, sous-scapulaire). Dans la prothese inversee, souvent deficiente ou rompue. Le deltoide compense sa fonction.
3. Abords chirurgicaux
Abord deltopectoral (standard)
Technique :
- Incision anterieure, du processus coracoide vers le pli axillaire
- Reperage de la veine cephalique
- Dissection entre deltoide (lateral) et grand pectoral (medial)
- Exposition de l'articulation gleno-humerale
Installation : Decubitus dorsal avec appui lateral ou chaise orthopedique (beach-chair)
Abord lateral (acromial)
Indication : Reparation de la coiffe associee
Avantage : Acces direct a la coiffe des rotateurs
- Installation : Chaise orthopedique ou appui lateral bien stabilise
- Protection : Nerf axillaire (quadrilatere de Velpeau)
- Reperes : Acromion, processus coracoide, veine cephalique
- Bras : Possibilite de mobilisation peroperatoire
Installation en chaise orthopedique
- Position semi-assise 30-70 degres (beach-chair)
- Tete fixee dans une tetiere adaptee
- Protection des points de compression (sacrum, talons)
- Epaule operee completement degagee et accessible
- Verification de la stabilite du patient
Abord deltopectoral
- Incision anterieure (coracoide vers pli axillaire)
- Reperage et protection de la veine cephalique
- Dissection de l'espace deltopectoral
- Section du tendon sous-scapulaire ou tenotomie
- Exposition de la capsule articulaire
Resection de la tete humerale
- Luxation anterieure de la tete humerale
- Mise en place du guide de coupe
- Coupe de la tete humerale (scie oscillante)
- Verification de l'angle de retroversion (20-30 degres)
- Preparation du canal medullaire (rasoirs)
Preparation de la glene
- Exposition de la cavite glenoide
- Fraisage de la surface articulaire
- Anatomique : Preparation pour implant glenoidien (chevilles)
- Inversee : Mise en place de la base glenoidienne et de la glenosphere
- Verification de la fixation (vis compressives)
Pose des implants humeraux
- Insertion de la tige humerale d'essai
- Mise en place de la tete (anatomique) ou epithese (inversee)
- Reduction de l'articulation
- Test de stabilite et amplitude articulaire
- Pose des implants definitifs (cimentes ou non)
Reduction et fermeture
- Reduction definitive de l'articulation
- Test final de stabilite et mobilite
- Reparation du sous-scapulaire (si tenotomie)
- Controle hemostase, drainage eventuel
- Fermeture plan par plan
- Immobilisation (attelle coude au corps)
4. Materiel specifique
Implants
| Type | Composant | Tailles |
|---|---|---|
| Anatomique | Tete humerale | 40-56mm (diametres) |
| Tige humerale | Multiples tailles, longueurs | |
| Implant glenoidien | Petit, moyen, grand | |
| Inversee | Glenosphere | 36-44mm |
| Base glenoidienne | Standard, grande | |
| Epithese | Differentes hauteurs | |
| Tige humerale | Multiples tailles |
Ancillaires
- Rasoirs humeraux : Preparation du canal medullaire
- Fraises glenoidiennes : Preparation de la glene
- Guides de coupe : Coupe de la tete humerale (angle, niveau)
- Mallettes d'essai : Test avant pose definitive
- Impacteurs : Mise en place des composants
- Extracteurs : Retrait de la tete humerale native
- Tournevis : Vissage de la base glenoidienne
Instruments
- Scie oscillante avec lames adaptees
- Perceuse orthopedique
- Fraises motorisees
- Luxateurs d'epaule
- Ecarteurs de Hohmann, Fukuda
- Preparer plusieurs tailles d'implants (3 minimum)
- Verifier la compatibilite des composants (meme fabricant)
- Anticiper ciment si prothese cimentee
- Prevoir amplificateur de brillance (scopie)
- Documenter tracabilite complete de chaque composant
5. Complications peroperatoires
Fractures
| Localisation | Cause | Prise en charge |
|---|---|---|
| Glene | Fragilite osseuse, vissage excessif | Greffe osseuse, revision implant |
| Humerus | Alesage excessif, manipulation | Osteosynthese complementaire, cerclage |
| Acromion | Manipulation, fragilite | Surveillance ou fixation |
Lesions nerveuses
- Nerf axillaire : Le plus a risque (quadrilatere de Velpeau)
- Compression, etirement lors de la luxation
- Paralysie du deltoide, hypoesthesie moignon
- Prevention : Installation correcte, protection
- Plexus brachial : Traction excessive, mauvaise installation
Luxation/Instabilite
- Causes : Mauvaise orientation implant, tension insuffisante
- Prevention : Verification stabilite, test amplitudes
- Prise en charge : Ajustement composants, revision
- Controle radiographique au bloc
- Verification neurovasculaire (sensibilite, motricite, pouls)
- Immobilisation correcte (attelle)
- Consignes de reeducation
6. Tracabilite
| Composant | Informations requises |
|---|---|
| Tete humerale/Epithese | Reference, taille/diametre, numero de lot, date peremption |
| Tige humerale | Reference, taille, longueur, numero de lot |
| Implant glenoidien/Glenosphere | Reference, taille, numero de lot |
| Base glenoidienne | Reference, taille, numero de lot |
| Ciment | Reference, numero de lot (si cimente) |
| Vis | Reference, longueur, nombre, lot |
7. Soins postoperatoires
Immobilisation
- Attelle coude au corps : 4-6 semaines
- Duree variable selon reparation du sous-scapulaire
- Position : Rotation neutre, coude flechit a 90 degres
Reeducation
- J0-J15 : Mobilisation passive uniquement
- Semaines 2-6 : Mobilisation active aidee progressive
- Semaines 6-12 : Renforcement progressif
- Duree totale : 3-6 mois pour recuperation optimale
Prothese anatomique : Elevation active 140-160 degres, rotation externe 40-50 degres
Prothese inversee : Elevation active 100-140 degres, rotation limitee
Soulagement douloureux excellent dans 90% des cas
Conclusion
La Prothese Totale d'Epaule necessite une maitrise parfaite de l'installation (chaise orthopedique), une preparation rigoureuse du materiel et une connaissance approfondie de l'anatomie. Le choix entre prothese anatomique et inversee depend essentiellement de l'etat de la coiffe des rotateurs.
- Coiffe fonctionnelle = prothese anatomique / Coiffe deficiente = prothese inversee
- Installation en chaise orthopedique (beach-chair) preferee
- Abord deltopectoral standard avec protection de la veine cephalique
- Nerf axillaire : element nerveux le plus a risque
- Tracabilite complete obligatoire pour tous les composants
- Immobilisation 4-6 semaines, reeducation progressive
Prochaine etape : Chirurgie du rachis
References croisees :
- Anatomie epaule
- Installations
- Version standard PTE
Sources des images : Wikimedia Commons - Shoulder Replacement