Module 05 - Asepsie et Pharmacologie en Orthopedie
Introduction
L'asepsie et la pharmacologie sont deux piliers fondamentaux de la chirurgie orthopedique. Le risque infectieux sur implant etant particulierement grave (necessitant souvent une reprise chirurgicale), la maitrise des protocoles d'asepsie et de la pharmacologie associee est essentielle pour l'IBODE.
Galerie d'Images - Asepsie et Pharmacologie
Lavage chirurgical des mains
Antiseptiques (Chlorhexidine)
Champs operatoires steriles
Administration antibioprophylaxie
Objectifs d'apprentissage
A l'issue de ce module, vous serez capable de :
- Appliquer les protocoles d'asepsie specifiques a l'orthopedie
- Maitriser la preparation cutanee et la mise en place des champs
- Connaitre les protocoles d'antibioprophylaxie et leur timing
- Comprendre la prevention thromboembolique (HBPM, TVP)
- Gerer l'analgesie multimodale peroperatoire
Videos Educatives - Asepsie au Bloc
Protocole d'Asepsie au Bloc
Techniques et regles d'asepsie chirurgicale
Antibioprophylaxie en Chirurgie
Protocoles et timing d'administration
Prevention des Infections
Mesures de prevention en orthopedie
1. Asepsie specifique en orthopedie
Risque d'infection sur implant
L'infection sur materiel orthopedique est une complication redoutee car elle peut necessiter :
- Retrait de l'implant : Perte du benefice de l'intervention initiale
- Reprises multiples : Nettoyages chirurgicaux iteratifs
- Antibiotherapie prolongee : Plusieurs semaines a plusieurs mois
- Sequelles fonctionnelles : Limitation de mobilite permanente
Alerte - Taux d'infection en orthopedie
Le taux d'infection en chirurgie prothetique est de 0,5 a 2% mais les consequences sont majeures :
- Cout moyen d'une infection sur prothese : 50 000 a 100 000 EUR
- Duree moyenne d'hospitalisation supplementaire : 3 a 6 semaines
- Taux de reussite apres sepsis : diminue de 20 a 30%
Mesures d'asepsie renforcees
| Mesure | Standard | Orthopedie (implants) |
|---|---|---|
| Flux d'air | Flux turbulent | Flux laminaire obligatoire (ISO 5) |
| Gants | Simple paire | Double gantage systematique |
| Casaques | Tissu standard | Casaques impermeables renforcees |
| Personnel | Equipe standard | Personnel limite, mouvements reduits |
| Duree portes ouvertes | Non controle | Minimale, portes fermees |
2. Champs operatoires et preparation cutanee
Antiseptiques utilises
- Chlorhexidine alcoolique 2% : Reference en orthopedie
- Povidone iodee (Betadine) : Alternative si allergie chlorhexidine
- Alcool isopropylique 70% : Sechage rapide
Note clinique - Chlorhexidine vs Povidone iodee
Les etudes recentes montrent une superiorite de la chlorhexidine alcoolique pour la reduction des infections du site operatoire en chirurgie orthopedique :
- Reduction des ISO de 40% par rapport a la povidone iodee
- Action residuelle prolongee (jusqu'a 6 heures)
- Efficacite maintenue en presence de sang et matieres organiques
Technique d'antisepsie en 4 temps
- Detersion : Nettoyage avec savon antiseptique
- Rincage : Eau sterile ou serum physiologique
- Sechage : Compresses steriles
- Antisepsie : Application de l'antiseptique alcoolique
Mise en place des champs operatoires
- Champs adhesifs iodes : Barriere supplementaire
- Isolation complete du membre : Stockinette + champs
- Champs impermeable : Prevention de la contamination par les liquides
Schema Annote - Protocole Antibioprophylaxie
T-60 min
Preparation
T-30 min
Injection ATB
T0
Incision
T+48h
Arret ATB
1
2
3
4
5
3. Antibioprophylaxie
Molecules de reference
| Molecule | Posologie | Indication | Particularites |
|---|---|---|---|
| Cefazoline | 2g IV (4g si > 100kg) | 1ere intention | Reinjection 1g si > 4h |
| Vancomycine | 15 mg/kg IV lente | Allergie beta-lactamines | Perfusion sur 60 min minimum |
| Clindamycine | 600 mg IV | Alternative | Association si SARM suspecte |
| Gentamicine | 5 mg/kg IV | Association | Dose unique, synergie |
Information - Timing critique de l'antibioprophylaxie
Le timing est crucial pour l'efficacite de l'antibioprophylaxie :
- Fenetre optimale : 30 a 60 minutes avant l'incision
- Trop tot (> 60 min) : Concentrations tissulaires insuffisantes
- Trop tard (apres incision) : Efficacite fortement diminuee
- Exception Vancomycine : Debuter 90-120 min avant (perfusion lente)
Attention - Gestion des allergies
En cas d'allergie aux beta-lactamines :
- Verifier le type d'allergie (vraie allergie IgE-mediee vs intolerance)
- Alternative : Vancomycine 15 mg/kg + Gentamicine 5 mg/kg
- Ou Clindamycine 600 mg si allergie legere
- Jamais d'injection de Vancomycine rapide (risque de "red man syndrome")
4. Anticoagulation et prevention TVP
Risque thromboembolique en orthopedie
La chirurgie orthopedique des membres inferieurs presente un risque thromboembolique eleve :
- PTH : 40-60% de TVP sans prophylaxie
- PTG : 60-80% de TVP sans prophylaxie
- Fracture col femoral : 50% de TVP sans prophylaxie
Molecules anticoagulantes
| Classe | Molecules | Posologie | Debut |
|---|---|---|---|
| HBPM | Enoxaparine (Lovenox), Tinzaparine (Innohep) | 4000 UI/j SC | H+6 a H+12 postop |
| AOD | Rivaroxaban (Xarelto), Apixaban (Eliquis) | 10mg/j PO | H+6 a H+10 postop |
| Fondaparinux | Arixtra | 2.5mg/j SC | H+6 minimum |
Note clinique - Duree de la thromboprophylaxie
La duree de la thromboprophylaxie varie selon l'intervention :
- PTH : 35 jours (10-14 jours minimum)
- PTG : 14 jours (10-14 jours minimum)
- Fracture hanche : 35 jours
- Arthroscopie simple : Selon facteurs de risque individuels
Protocole d'asepsie preoperatoire - Etapes chronologiques
J-1 : Preparation du patient
- Douche antiseptique la veille (chlorhexidine ou povidone iodee)
- Verification absence de lesions cutanees
- Depilation si necessaire (tondeuse, jamais rasoir)
- Information patient sur le protocole
J0 matin : Seconde douche antiseptique
- Douche complete avec savon antiseptique
- Mise en tenue propre de bloc
- Retrait bijoux, vernis, maquillage
- Charlotte et surchaussures
H-60 : Verification preoperatoire
- Check-list HAS : identite, intervention, cote
- Verification allergies (antibiotiques, latex, iode)
- Preparation de l'antibioprophylaxie
- Confirmation disponibilite materiel sterile
H-30 : Administration antibioprophylaxie
- Injection IV lente de Cefazoline 2g
- Ou debut perfusion Vancomycine si allergie
- Documentation dans le dossier anesthesique
- Signalement a l'equipe chirurgicale
H-15 : Preparation cutanee au bloc
- Antisepsie en 4 temps (detersion, rincage, sechage, antisepsie)
- Application chlorhexidine alcoolique 2%
- Temps de sechage respecte (2-3 minutes)
- Verification visuelle de la zone preparee
H0 : Installation et champage
- Installation du patient selon protocole
- Mise en place des champs steriles
- Champs adhesifs iodes si chirurgie prothetique
- Verification finale par le chirurgien
5. Analgesiques multimodaux
Strategie d'analgesie multimodale
L'analgesie multimodale combine plusieurs classes therapeutiques pour :
- Optimiser le controle de la douleur
- Reduire les doses d'opioides
- Diminuer les effets secondaires
- Faciliter la rehabilitation precoce (RAAC)
| Classe | Molecules | Voie | Mecanisme |
|---|---|---|---|
| Palier 1 | Paracetamol | IV/PO | Central, antipyretique |
| AINS | Ketoprofene, Ketorolac | IV | Anti-inflammatoire |
| Nefopam | Acupan | IV lente | Central non opioide |
| Opioides | Morphine, Sufentanil | IV/PCA | Recepteurs opioides |
| ALR | Ropivacaine, Bupivacaine | Perinerveux | Bloc nerveux |
Astuce IBODE - Blocs perinerveux en orthopedie
Les blocs perinerveux sont tres utilises en orthopedie :
- Bloc femoral : PTG, fractures femur
- Bloc sciatique : Chirurgie pied/cheville
- Bloc interscalenique : Chirurgie epaule
- Catheter perinerveux : Analgesie prolongee 48-72h
Role IBODE : Preparer le materiel de ponction, assister le positionnement du patient
6. Protocoles preop/perop/postop
Protocole preoperatoire
- Jeune preoperatoire : 6h solides, 2h liquides clairs
- Premedication : Selon protocole anesthesique
- Prevention hypothermie : Couverture chauffante
- Verification croisee : Check-list HAS
Protocole peroperatoire
- Maintien normothermie : Matelas chauffant, rechauffeur de perfusions
- Reinjection ATB : Si duree > 4h ou saignement > 1500 mL
- Gestion du ciment : Surveillance hemodynamique lors de la polymerisation
- Cell-saver : Recuperation sanguine si pertes attendues importantes
Protocole postoperatoire
- Thromboprophylaxie : Debut H+6 a H+12
- Analgesie : Protocole multimodal, evaluation EVA
- Mobilisation precoce : J0 ou J1 selon protocole RAAC
- Surveillance : Temperature, pansement, drain, signes TVP
Points critiques IBODE - Protocoles perioperatoires
- Tracabilite antibioprophylaxie : Heure d'injection documentee
- Verification croisee : Implants, cote, identite patient
- Communication equipe : Annonce des temps chirurgicaux cles
- Documentation complete : Tous les actes traces dans le dossier
Conclusion
La maitrise de l'asepsie et de la pharmacologie est fondamentale pour l'IBODE en orthopedie. Le respect rigoureux des protocoles d'asepsie, le timing precis de l'antibioprophylaxie et la gestion appropriee de l'anticoagulation sont les piliers de la prevention des complications infectieuses et thromboemboliques.
Points cles a retenir
- L'infection sur implant est une complication grave necessitant des mesures preventives renforcees
- L'antibioprophylaxie doit etre administree 30-60 min avant l'incision
- La chlorhexidine alcoolique 2% est la reference pour la preparation cutanee
- La thromboprophylaxie est systematique apres chirurgie orthopedique majeure
- L'analgesie multimodale optimise la rehabilitation precoce
Prochaine etape : Module 06 - Installations du patient
References croisees :
- Module 04 - Materiel specifique
- Module 07 - Complications
- Module 01 - L'Essentiel
Sources des images : Wikimedia Commons