Chirurgie du Rachis
Introduction
La chirurgie du rachis traite les pathologies vertebrales : hernies discales, stenoses, instabilites, deformations. Elle necessite une connaissance precise de l'anatomie et des risques neurologiques. L'IBODE joue un role essentiel dans la securite de ces interventions a haut risque.
Objectifs d'apprentissage
- Comprendre les principales interventions rachidiennes
- Connaitre les abords et techniques chirurgicales
- Identifier le materiel specifique (vis pediculaires, tiges, ancillaires)
- Maitriser les points critiques neurologiques
- Assurer la tracabilite complete des implants
Chirurgie du Rachis Lombaire
Techniques chirurgicales pour hernie discale et stenose canalaire. Abords posterieurs et instrumentation.
Arthrodese et Osteosynthese Rachidienne
Vis pediculaires, tiges et cages intersomatiques. Fusion vertebrale et stabilisation.
Anatomie Chirurgicale du Rachis
Rappels anatomiques essentiels pour la chirurgie rachidienne : vertebres, disques, structures neurologiques.
1. Indications principales
Hernie discale
Localisation : L4-L5, L5-S1 (lombaire), C5-C6, C6-C7 (cervical)
Symptomes : Sciatique, cruralgie, nevralgie cervico-brachiale
Traitement : Discectomie (ablation hernie)
Stenose canalaire
Definition : Retrecissement canal rachidien
Symptomes : Claudication neurologique, deficit
Traitement : Laminectomie (elargissement canal)
Spondylolisthesis
Definition : Glissement vertebre
Traitement : Arthrodese (fusion) + osteosynthese
Scoliose
Definition : Deviation laterale rachis
Traitement : Correction + arthrodese etendue
2. Abords chirurgicaux
Abord posterieur
Indications : Laminectomie, foraminotomie, arthrodese posterieure
Installation : Decubitus ventral
Avantages : Acces direct canal, decompression
Inconvenients : Section muscles paravertebraux
Abord anterieur
Cervical :
- Entre vaisseaux et oesophage
- Installation : Decubitus dorsal
Lombaire :
- Retroperitoine
- Installation : Decubitus dorsal ou lateral
Avantages : Pas de section muscles, fusion anterieure
Inconvenients : Risque lesion visceres, vaisseaux
Abord lateral
Lombaire :
- Transpsoas (XLIF)
- Installation : Decubitus lateral
Avantage : Moins invasif
Inconvenient : Risque lesion nerf genito-femoral
Corps Vertebral
Partie anterieure de la vertebre
- Support du poids corporel
- Os spongieux entoure de corticale
- Lieu de pose des cages intersomatiques
- Zone de greffe osseuse pour arthrodese
Disque Intervertebral
Structure entre deux vertebres
- Noyau pulpeux (centre gelatineux)
- Anneau fibreux (peripherie)
- Amortissement des chocs
- Lieu de hernie discale si rupture
Canal Rachidien
Contient la moelle epiniere
- Forme par corps + arc posterieur
- Lieu de stenose canalaire
- Zone de decompression (laminectomie)
- ATTENTION : risque lesion medullaire
Racine Nerveuse
Emerge par le foramen
- Compression = sciatique, cruralgie
- Zone de decompression (foraminotomie)
- Risque de lesion lors de l'instrumentation
- Surveillance par potentiels evoques
Pedicule / Vis Pediculaire
Zone d'ancrage des vis
- Relie corps et arc posterieur
- Diametre vis : 4.5-7.5mm
- Longueur vis : 25-55mm
- Controle radiographique obligatoire
- Risque de breche si mal positionne
3. Interventions principales
Discectomie
Principe : Ablation hernie discale
Technique : Microchirurgie ou endoscopique
Materiel : Pince a disque, rongeur, fraise
Laminectomie
Principe : Resection lames vertebrales (elargissement canal)
Indication : Stenose canalaire
Materiel : Scie oscillante, rongeur, fraise
Foraminotomie
Principe : Elargissement foramen (decompression racine)
Indication : Compression racine
Materiel : Fraise, rongeur
Arthrodese
Principe : Fusion vertebrale
Technique : Greffe osseuse + osteosynthese
Materiel : Vis pediculaires, tiges, greffons, cages
Prothese discale
Principe : Remplacement disque (preservation mobilite)
Indication : Hernie discale, discopathie
Materiel : Prothese discale (tailles variables)
4. Materiel specifique
Osteosynthese rachidienne
| Materiel | Specifications | Utilisation |
|---|---|---|
| Vis pediculaires | Diametre 4.5-7.5mm, Longueur 25-55mm | Fixation vertebres |
| Tiges | Diametre 5.5-6.5mm, longueurs variables | Connexion des vis |
| Plaques cervicales | Longueurs variables | Fixation anterieure cervicale |
| Cages intersomatiques | PEEK ou titane, tailles variables | Fusion intervertebrale |
Ancillaires
- Guides de forage : Positionnement vis
- Tarauds : Filetage avant vis
- Cles dynamometriques : Controle couple de serrage
- Mallettes d'essai : Test avant pose definitive
- Ecarteurs auto-statiques : Exposition du champ
Instruments specifiques
- Scie oscillante (lames fines)
- Perceuse orthopedique
- Fraises (decompression)
- Rongeurs (resection os)
- Pince a disque
- Curettes
Installation decubitus ventral
- Retournement coordonne (minimum 4 personnes)
- Billots thoracique et pelvien
- Liberation de l'abdomen (verification main passee)
- Protection visage et yeux (pommade ophtalmique)
- Bras en abduction < 90 degres
Reperage du niveau par radiographie
- Reperage cutane des cretes iliaques (niveau L4)
- Broche de reperage sur epineuse
- Controle scopique ou radiographique
- CRITIQUE : Confirmation du niveau avant incision
- Marquage cutane definitif
Abord chirurgical
- Incision mediane posterieure
- Decollement muscles paravertebraux
- Exposition des lames et massifs articulaires
- Mise en place des ecarteurs auto-statiques
- Hemostase soigneuse (coagulation bipolaire)
Intervention : Decompression et instrumentation
- Discectomie : Ablation hernie si indiquee
- Laminectomie : Decompression canal si stenose
- Forage des pedicules sous controle scopique
- Mise en place des vis pediculaires
- Preparation du lit de greffe
- Mise en place des tiges et serrage
Controle radiologique peroperatoire
- Verification position des vis (face + profil)
- Controle de la decompression
- Verification de l'alignement rachidien
- Verification de l'absence de materiel intra-canalaire
- Documentation radiologique archivee
Fermeture et suites
- Mise en place du drainage (selon habitude)
- Fermeture plan par plan
- Pansement sterile
- Retournement prudent
- Verification neurologique au reveil
5. Complications peroperatoires
Lesions neurologiques
- Moelle epiniere : Compression, section accidentelle
- Racines : Traction, compression par vis mal positionnee
- Prevention : Installation correcte, technique precise
- Surveillance : Potentiels evoques si disponible
Hemorragies
- Plexus veineux rachidien : Hemorragie importante
- Prise en charge : Hemostase, compression, cire a os
Durotomie
- Definition : Ouverture accidentelle de la dure-mere
- Prise en charge : Suture dure-mere, colle biologique
- Surveillance : Fuite de LCR, cephalees post-operatoires
Erreur de niveau
- Cause : Reperage insuffisant
- Prevention : Radiographie systematique AVANT incision
- Consequence : Erreur grave, probleme medico-legal
Le reperage du niveau est l'etape la plus critique de la chirurgie rachidienne.
- TOUJOURS confirmer le niveau par radiographie ou scopie AVANT incision
- Utiliser une broche de reperage sur l'epineuse
- Verifier la concordance avec l'imagerie preoperatoire
- Ne jamais se fier uniquement au reperage cutane
- Archiver la radiographie de reperage
Une erreur de niveau constitue une faute medico-legale grave et peut entrainer des consequences neurologiques irreversibles.
La prevention des lesions neurologiques est primordiale.
- Installation sans compression medullaire (axe tete-cou-tronc)
- Surveillance par potentiels evoques si disponible
- Communication immediate si modification des signaux
- Controle scopique systematique lors du forage pediculaire
- Verification neurologique au reveil (sensibilite, motricite)
Documentation obligatoire pour chaque implant :
- Vis pediculaires : Reference, diametre, longueur, niveau (ex: L4 gauche)
- Tiges : Reference, diametre, longueur, cote
- Plaques : Reference, longueur, niveaux couverts
- Cages : Reference, taille, niveau
- Greffon : Type (autologue, substitut), quantite, niveau
Coller les etiquettes sur la feuille de tracabilite et dans le dossier patient.
- Verifier le niveau AVEC le chirurgien avant l'incision
- Preparer plusieurs tailles de vis adjacentes
- Anticiper le materiel de cimentage si osteoporose
- Avoir du materiel d'hemostase (cire a os, compresses hemostatiques)
- Preparer la colle biologique en cas de breche durale
- Verifier le bon fonctionnement de l'amplificateur de brillance
6. Tracabilite
Informations a documenter
- Vis pediculaires : Reference, diametre, longueur, niveau et cote
- Tiges : Reference, diametre, longueur
- Plaques : Reference, longueur, niveaux
- Prothese discale : Reference, taille, niveau
- Cages : Reference, taille, niveau
- Greffon : Type, quantite, origine
7. Soins postoperatoires
Immobilisation
- Cervical : Collier (selon intervention)
- Lombaire : Ceinture (selon intervention)
- Duree : Variable selon technique (6 semaines a 3 mois)
Mobilisation
- Precoce : Lever J1 selon technique
- Kinesitherapie : Recuperation fonctionnelle progressive
Conclusion
La chirurgie du rachis necessite une installation adaptee, un reperage precis du niveau et une connaissance des risques neurologiques. L'IBODE joue un role essentiel dans la securite de ces interventions par la verification du reperage, la preparation du materiel adapte et la tracabilite rigoureuse des implants.
- Reperage niveau = radiographie OBLIGATOIRE avant incision
- Installation decubitus ventral = liberation abdomen + protection yeux
- Vis pediculaires = controle scopique du forage
- Complications = lesions neurologiques, hemorragie, durotomie
- Tracabilite = documentation complete de tous les implants
- Surveillance = verification neurologique au reveil
Prochaine etape : Module 04 - Materiel specifique
References croisees :
- Anatomie rachis (enrichie)
- Installations
- Complications
Sources des images : Wikimedia Commons - Vertebral Column