Anatomie du Membre Superieur
Introduction
Le membre superieur assure la prehension et la manipulation fine. Sa connaissance est essentielle pour les interventions orthopediques : epaule, coude, poignet. L'IBODE doit maitriser l'anatomie pour optimiser l'installation du patient et anticiper les besoins du chirurgien.
Objectifs d'apprentissage
- Connaitre l'anatomie de l'epaule, du coude et du poignet
- Identifier les reperes chirurgicaux
- Comprendre les axes et mouvements
- Appliquer aux installations et interventions
Images anatomiques issues de Gray's Anatomy et d'atlas médicaux de référence
Anatomie de l'Epaule
Presentation detaillee de l'articulation gleno-humerale et de la coiffe des rotateurs.
Anatomie du Coude
Articulations humero-ulnaire, humero-radiale et radio-ulnaire proximale.
Poignet et Main
Anatomie du carpe, tunnel carpien et structures de la main.
1. Epaule (articulation gleno-humerale)
Anatomie osseuse
Omoplate (scapula) :
- Fosse glenoide : cavite articulaire peu profonde
- Acromion : saillie superieure, insertion deltoidienne
- Processus coracoide : insertion muscles (biceps, petit pectoral)
- Epine de l'omoplate : separe fosses supra/infra-epineuses
Humerus proximal :
- Tete humerale : spherique, recouverte de cartilage
- Col anatomique : separe tete et tuberosites
- Grande tuberosit : insertion sus-epineux, sous-epineux, petit rond
- Petite tuberosit : insertion sous-scapulaire
- Col chirurgical : zone de fractures frequentes
Clavicule :
- Relie omoplate au sternum
- Fractures frequentes (chute sur epaule)
- Repere palpable sur toute sa longueur
Articulations
| Articulation | Type | Fonction |
|---|---|---|
| Gleno-humerale | Synoviale spheroide | Epaule proprement dite (mobilite maximale) |
| Acromio-claviculaire | Synoviale plane | Entre acromion et clavicule |
| Sterno-claviculaire | Synoviale en selle | Entre clavicule et sternum |
| Scapulo-thoracique | Pseudo-articulation | Glissement omoplate sur thorax |
Acromion
Saillie laterale de l'epine scapulaire. Point d'insertion du deltoidien. Repere chirurgical majeur pour les voies d'abord laterales. Peut creer un conflit sous-acromial avec la coiffe.
Coiffe des Rotateurs
Ensemble de 4 muscles : sus-epineux, sous-epineux, petit rond, sous-scapulaire. Assure le centrage dynamique de la tete humerale. Ruptures frequentes (traumatique ou degenerative).
Cavite Glenoide
Surface articulaire de l'omoplate, peu profonde. Augmentee par le bourrelet glenoidien (labrum). Lesions du labrum : Bankart, SLAP. Fractures glenoidiennes compromettant la stabilite.
Tete Humerale
Sphere articulaire recouverte de cartilage. Retroversion de 20-30 degres. Fractures : classification de Neer (2, 3, 4 fragments). Necrose avasculaire possible post-traumatique.
Bourse Sous-Acromiale
Structure synoviale entre acromion et coiffe. Reduit les frottements lors de l'abduction. Bursite frequente dans le conflit sous-acromial. Cible de l'acromioplastie arthroscopique.
Coiffe des rotateurs
| Muscle | Origine | Insertion | Action |
|---|---|---|---|
| Sus-epineux | Fosse supra-epineuse | Grande tuberosit (facette sup.) | Abduction (0-30 degres) |
| Sous-epineux | Fosse infra-epineuse | Grande tuberosit (facette moy.) | Rotation externe |
| Petit rond | Bord lateral scapula | Grande tuberosit (facette inf.) | Rotation externe |
| Sous-scapulaire | Fosse subscapulaire | Petite tuberosit | Rotation interne |
Fonction principale : Centrage dynamique de la tete humerale dans la glene pendant les mouvements.
Bourse sous-acromiale
- Localisation : Entre acromion et coiffe des rotateurs
- Fonction : Reduction des frottements lors de l'abduction
- Pathologie : Bursite (inflammation) dans le conflit sous-acromial
- Chirurgie : Bursectomie arthroscopique, acromioplastie
- Installation : Decubitus dorsal avec appui lateral ou chaise orthopedique (beach-chair)
- Abord : Anterieur (deltopectoral) ou lateral (acromial)
- Nerf axillaire : A preserver absolument (innervation deltoide)
- Veine cephalique : Repere de la voie deltopectorale
Positionnement du patient
- Chaise orthopedique (beach-chair) : Position semi-assise a 30-70 degres
- Decubitus lateral : Patient sur le cote oppose, bras en traction
- Choix selon la preference du chirurgien et le type d'intervention
- Verification de la stabilite du patient sur la table
Protection des points de compression
- Coussin sous les talons et les genoux
- Protection du plexus brachial controlateral
- Verification des zones de pression (sacrum, omoplates)
- Gel ou mousse pour le visage si decubitus lateral
Verification acces au membre
- Degagement complet de l'epaule operee
- Acces a la face anterieure, laterale et posterieure
- Possibilite de mobiliser le bras en peropratoire
- Champs permettant l'extension du membre
Positionnement du bras
- Traction : Systeme de traction avec poids (2-5 kg)
- Libre : Bras maintenu par un aide ou support articule
- Eviter l'hyperextension ou l'abduction excessive
- Verifier la circulation distale (pouls radial)
Verification nerf axillaire
- Reperage du trajet du nerf (quadrilatere de Velpeau)
- Pas de compression au niveau du col chirurgical
- Surveillance de la sensibilite du moignon de l'epaule
- Communication avec l'anesthesiste si bloc interscalenique
2. Coude
Anatomie osseuse
Humerus distal :
- Epicondyle medial : insertion flechisseurs-pronateurs
- Epicondyle lateral : insertion extenseurs-supinateurs
- Trochlee : poulie articulaire avec ulna
- Capitulum : articulation avec radius
- Fosses olecrannienne et coronoidienne : logent les reliefs ulnaires
Ulna (cubitus) :
- Olecrane : saillie posterieure, insertion triceps
- Processus coronoide : saillie anterieure
- Grande cavite sigmoide : s'articule avec la trochlee
- Petite cavite sigmoide : recoit la tete radiale
Radius :
- Tete radiale : cylindrique, s'articule avec capitulum
- Col radial : zone de fractures
- Tuberosite bicipitale : insertion du biceps
Articulations
| Articulation | Mouvements | Amplitude normale |
|---|---|---|
| Humero-ulnaire | Flexion/Extension | 0-150 degres |
| Humero-radiale | Flexion/Extension + rotation | 0-150 degres |
| Radio-ulnaire proximale | Pronation/Supination | 80-90 degres chacune |
Valgus physiologique
- Valeur normale : 10-15 degres de valgus (coude en extension)
- Femme : angle legerement plus important (15-20 degres)
- Fonction : Permet l'eloignement de la main du corps lors du port de charge
- Pathologie : Cubitus valgus (sequelle de fracture) ou varus
Ligaments
- Ligament collateral medial (LCM) : Stabilite en valgus, lese dans les luxations
- Ligament collateral lateral (LCL) : Stabilite en varus
- Ligament annulaire : Maintient la tete radiale, luxation chez l'enfant (pronation douloureuse)
- Nerf ulnaire : Trajet dans la gouttiere epitrochleo-olecrannienne
- Installation : Bras sur appui-bras, garrot pneumatique
- Abords : Posterieur, medial ou lateral selon lesion
- Tourniquet : Pression adaptee, duree limitee
3. Poignet et main
Articulation radio-carpienne
Radius distal :
- Surface articulaire biconcave avec le carpe
- Styloide radiale : repere palpable lateral
- Fractures frequentes (Pouteau-Colles, Goyrand-Smith)
Carpe (8 os en deux rangees) :
| Rangee proximale | Rangee distale |
|---|---|
| Scaphoide | Trapeze |
| Lunatum (semi-lunaire) | Trapezoide |
| Triquetrum (pyramidal) | Capitatum (grand os) |
| Pisiforme | Hamatum (os crochu) |
Fracture la plus frequente du carpe. Risque majeur de pseudarthrose et necrose avasculaire du pole proximal (vascularisation retrograde). Diagnostic parfois difficile (radiographies initiales normales dans 20% des cas).
- Mecanisme : Chute sur la main en hyperextension
- Clinique : Douleur tabatiere anatomique
- Traitement : Immobilisation ou vissage selon deplacement
Mouvements du poignet
- Flexion : 80 degres
- Extension : 70 degres
- Inclinaison radiale (abduction) : 20 degres
- Inclinaison ulnaire (adduction) : 30 degres
- Pronation/Supination : Via radio-ulnaire distale (80-90 degres)
Tunnel carpien
- Localisation : Face palmaire du poignet
- Limites : Os du carpe (plancher), retinaculum des flechisseurs (toit)
- Contenu : Nerf median + 9 tendons flechisseurs
- Pathologie : Syndrome du canal carpien (compression nerf median)
- Chirurgie : Section du retinaculum (ouverte ou endoscopique)
4. Vascularisation membre superieur
Arteres
Artere subclaviere → Artere axillaire (sous la clavicule) → Artere brachiale (bras) → Arteres radiale et ulnaire (avant-bras) → Arcades palmaires (main)
| Artere | Trajet | Importance clinique |
|---|---|---|
| Axillaire | Creux axillaire | Risque lors chirurgie epaule, luxations |
| Brachiale | Face anterieure bras | Prise de tension arterielle, fractures humerus |
| Radiale | Face laterale avant-bras | Pouls radial, voie d'abord pour FAV |
| Ulnaire | Face mediale avant-bras | Arcade palmaire superficielle |
Veines
- Veines superficielles :
- Veine cephalique : Laterale, repere deltopectoral
- Veine basilique : Mediale, VVC possible
- Veine mediane : Pli du coude, prelevements
- Veines profondes : Accompagnent les arteres (veines satellites)
5. Innervation membre superieur
Plexus brachial
Origine : Racines C5-T1
Organisation : Racines → Troncs → Divisions → Faisceaux → Nerfs terminaux
| Division | Racines | Territoire |
|---|---|---|
| Superieure | C5-C6 | Epaule, biceps (paralysie Erb-Duchenne) |
| Moyenne | C7 | Triceps, extenseurs poignet |
| Inferieure | C8-T1 | Main, muscles intrinseques (paralysie Klumpke) |
Nerfs principaux
| Nerf | Motricite | Sensibilite | Zone a risque |
|---|---|---|---|
| Axillaire | Deltoide, petit rond | Moignon epaule | Col chirurgical humerus, voie deltopectorale |
| Radial | Extension coude, poignet, doigts | Face dorsale main (1er espace) | Gouttiere radiale humerus |
| Median | Flexion poignet, doigts, opposition pouce | Face palmaire (3 premiers doigts) | Canal carpien, pli du coude |
| Ulnaire | Intrinseques main, flexion 4e-5e doigts | Face palmaire (4e-5e doigts) | Gouttiere epitrochleo-olecrannienne, canal de Guyon |
- Installation : Protection des nerfs par coussins et appuis adaptes
- Garrot : Position, pression et duree controlees (risque nerf radial)
- Abords chirurgicaux : Connaitre les trajets nerveux pour anticiper
- Surveillance : Signes de compression peroperatoire (paresthesies au reveil)
6. Applications chirurgicales
Prothese d'epaule
Reperes chirurgicaux :
- Acromion (palpable)
- Processus coracoide
- Sillon deltopectoral (veine cephalique)
- Grand pectoral
Voies d'abord :
- Deltopectorale (anterieure) : Standard pour PTE anatomique
- Superieure (MacKenzie) : PTE inversee
- Laterale transdeltoidienne : Acces direct
- Verifier la disponibilite des implants d'essai ET definitifs
- Anticiper les tailles adjacentes (3 tailles minimum)
- Preparer le ciment si PTE cimentee
- Positionner l'amplificateur de brillance si necessaire
Osteosynthese du coude
Reperes :
- Epicondyles medial et lateral
- Olecrane
- Tete radiale (palpable en pronation/supination)
Fractures frequentes :
- Olecrane : Haubanage, plaque
- Tete radiale : Vissage, prothese
- Epicondyles : Vissage
- Palette humerale : Double plaque
Chirurgie du poignet
Reperes :
- Styloide radiale et ulnaire
- Plis de flexion du poignet
- Tabatiere anatomique
Interventions courantes :
- Fractures radius distal : Plaque palmaire
- Syndrome canal carpien : Section retinaculum
- Arthrodese poignet : Fusion articulaire
- Fractures scaphoide : Vissage percutane ou abord ouvert
- Installation en chaise orthopedique pour epaule
- Appui lateral pour acces posterieur epaule
- Protection nerf ulnaire au coude (coussin mousse)
- Table a bras pour chirurgie coude et poignet
- Garrot pneumatique : verifier pression et duree (alerte a 90 min)
Conclusion
La connaissance approfondie de l'anatomie du membre superieur permet a l'IBODE de comprendre les interventions et d'assurer une installation securisee du patient. La maitrise des reperes anatomiques, des trajets nerveux et vasculaires est essentielle pour anticiper les besoins du chirurgien et prevenir les complications.
- L'epaule est l'articulation la plus mobile mais aussi la plus instable
- La coiffe des rotateurs assure le centrage dynamique de la tete humerale
- Le coude presente un valgus physiologique de 10-15 degres
- Le nerf ulnaire est particulierement vulnerable au coude
- Le tunnel carpien contient le nerf median et 9 tendons
- Le plexus brachial (C5-T1) innerve tout le membre superieur
Prochaine etape : Rachis
References croisees :
- Plans de reference
- Membre inferieur
- Module 03 - PTE
Sources des images : Wikimedia Commons - Human Anatomy