📊 1. Introduction et epidemiologie
La chirurgie bariatrique est le traitement le plus efficace de l'obesite morbide. Elle permet une perte de poids durable et l'amelioration des comorbidites (diabete, HTA, apnee du sommeil).
📏 Calculateur d'IMC
Classification de l'obesite (OMS)
| Classification | IMC (kg/m²) | Risque |
|---|---|---|
| Normal | 18.5 - 24.9 | Moyen |
| Surpoids | 25 - 29.9 | Legerement augmente |
| Obesite classe I | 30 - 34.9 | Augmente |
| Obesite classe II | 35 - 39.9 | Eleve |
| Obesite classe III (morbide) | ≥ 40 | Tres eleve |
Mecanismes d'action de la chirurgie bariatrique
🔒 Restriction
- Reduction du volume gastrique
- Satiete precoce
- Diminution des apports caloriques
- Ex: Sleeve, anneau gastrique
🔀 Malabsorption
- Court-circuit intestinal
- Reduction de l'absorption
- Effet sur les hormones digestives
- Ex: Bypass, derivation bilio-pancreatique
🧪 Metabolique
- Modification des hormones (GLP-1, ghreline)
- Amelioration de la sensibilite a l'insuline
- Effet anti-diabetique precoce
- Independant de la perte de poids
✅ 2. Indications et contre-indications
2.1 Indications (HAS 2009, actualise 2020)
✅ Criteres d'eligibilite
- IMC ≥ 40 kg/m² (obesite morbide)
- OU IMC ≥ 35 kg/m² avec au moins une comorbidite :
- Diabete de type 2
- HTA resistante
- Syndrome d'apnees du sommeil (SAOS)
- Arthrose invalidante
- Steatohepatite non alcoolique (NASH)
- Echec d'un traitement medical bien conduit pendant au moins 6-12 mois
- Evaluation multidisciplinaire prealable obligatoire (RCP)
- Patient informe et motive, capable d'un suivi au long cours
2.2 Contre-indications
❌ Contre-indications
- Troubles psychiatriques severes non stabilises
- Troubles du comportement alimentaire (boulimie, hyperphagie boulimique non traitee)
- Addictions (alcool, drogues) non sevrees
- Pathologie mettant en jeu le pronostic vital a court terme
- Contre-indication a l'anesthesie generale
- Absence de prise en charge medicale prealable
- Incapacite a participer au suivi post-operatoire
2.3 Bilan preoperatoire
| Domaine | Examens |
|---|---|
| Nutritionnel | Bilan vitaminique (B1, B9, B12, D), fer, albumine, prealbumine |
| Endocrinien | Glycemie, HbA1c, TSH, cortisol si suspicion de Cushing |
| Digestif | FOGD (recherche Helicobacter pylori), echographie abdominale |
| Cardiaque | ECG, echocardiographie si comorbidites |
| Respiratoire | Polysomnographie (SAOS), EFR |
| Psychiatrique | Evaluation psychologique/psychiatrique obligatoire |
| Dietetique | Evaluation des habitudes alimentaires, education therapeutique |
🔪 3. Sleeve gastrectomie (gastrectomie longitudinale)
La sleeve gastrectomie est l'intervention la plus pratiquee en France (60% des chirurgies bariatriques). Elle consiste en une resection longitudinale de l'estomac, laissant un tube gastrique de 100-150 mL.
🫃 Principe de la Sleeve
Estomac normal (~1500 mL) → Tube gastrique (~100-150 mL)
Resection de la grande courbure incluant le fundus (zone de secretion de la ghreline)
3.1 Avantages de la sleeve
✅ Points forts
- Technique plus simple que le bypass
- Pas de derivation intestinale
- Pas de syndrome de dumping
- Moins de carences nutritionnelles
- Acces endoscopique conserve
- Perte de poids : 50-60% EWL
❌ Inconvenients
- Irreversible (resection gastrique)
- Risque de RGO post-operatoire
- Possible dilatation du tube a long terme
- Fistule sur la ligne d'agrafes (2-5%)
- Moins efficace que le bypass sur le diabete
3.2 Technique operatoire
🔪 Sleeve gastrectomie par coelioscopie
Installation et trocarts
Decubitus dorsal, jambes ecartees. 5 trocarts. Ecarteur hepatique sur le lobe gauche du foie.
Decollement de la grande courbure
Section du grand epiploon avec LigaSure ou Ultracision. Liberation complete de la grande courbure du pylore jusqu'a l'angle de His.
Section des vaisseaux courts
Liberation du fundus par section des vaisseaux courts gastriques. Dissection de l'angle de His et du pilier gauche.
Calibrage sur sonde
Introduction d'une sonde de calibrage de 36 Fr par l'anesthesiste. Positionnement le long de la petite courbure.
Agrafage gastrique
Section longitudinale a l'agrafeuse lineaire (GIA 60 ou Echelon) de 4-5 cm du pylore jusqu'a l'angle de His. Agrafes vertes puis bleues selon epaisseur.
Verification et extraction
Test d'etancheite (bleu de methylene ou test a l'air). Extraction de la piece (sac d'extraction). Pas de drain systematique.
⚠️ Points critiques - Sleeve
- Distance au pylore : 4-6 cm (pas trop pres pour eviter stenose)
- Calibrage : sonde 36 Fr (plus large = moins restrictif)
- Angle de His : resection complete du fundus (effet anti-ghreline)
- Pas de torsion du tube gastrique
- Renfort de la ligne d'agrafes : discute (surjet, colle biologique)
🔄 4. Bypass gastrique (RYGB)
Le bypass gastrique Roux-en-Y (RYGB) combine restriction et malabsorption. C'est l'intervention de reference pour les patients diabetiques ou avec un IMC > 50.
🔀 Principe du Bypass gastrique
Petite poche gastrique (~30 mL) + Anse alimentaire (court-circuit duodeno-jejunal)
Les aliments contournent le duodenum et le jejunum proximal
4.1 Avantages du bypass
✅ Points forts
- Perte de poids superieure : 60-80% EWL
- Excellent effet metabolique (diabete)
- Remission du diabete T2 : 80%
- Effet anti-RGO
- Long recul historique
- Reversible theoriquement
❌ Inconvenients
- Technique plus complexe (2 anastomoses)
- Syndrome de dumping possible
- Carences nutritionnelles frequentes
- Supplementation a vie obligatoire
- Hernies internes possibles
- Ulcere de l'anastomose
4.2 Technique operatoire
🔪 Bypass gastrique par coelioscopie
Creation de la poche gastrique
Section gastrique horizontale puis verticale avec agrafeuse lineaire. Creation d'une poche de 30 mL sur la petite courbure.
Reperage de l'angle de Treitz
Identification de l'angle duodeno-jejunal. Mesure de 50-70 cm sur le jejunum (anse biliaire).
Section jejunale
Section du jejunum a 50-70 cm de l'angle de Treitz. Preparation des deux anses.
Montee de l'anse alimentaire
Passage de l'anse distale (alimentaire) par voie ante-colique ou trans-mesocolique. Longueur : 100-150 cm.
Anastomose gastro-jejunale
Anastomose entre la poche gastrique et l'anse alimentaire. Mecanique (lineaire ou circulaire) ou manuelle. Calibrage 1-1.5 cm.
Anastomose pied d'anse (jejuno-jejunale)
Anastomose entre l'anse biliaire et l'anse alimentaire (anse commune). A 100-150 cm de l'anastomose gastro-jejunale.
Fermeture des espaces
Fermeture de l'espace de Petersen et de la breche mesenterique (prevention des hernies internes).
4.3 Configuration du montage
| Anse | Fonction | Longueur |
|---|---|---|
| Anse biliaire | Transporte bile et secretions pancreatiques | 50-70 cm |
| Anse alimentaire (Roux) | Recoit les aliments de la poche gastrique | 100-150 cm |
| Anse commune | Zone d'absorption (melange aliments + bile) | Variable (reste du grele) |
💡 Syndrome de dumping
Le dumping precoce survient 15-30 min apres le repas quand des aliments hyperosmolaires arrivent directement dans le jejunum. Symptomes : nausees, crampes, diarrhee, malaise vagal. Prevention : fractionnement des repas, eviter les sucres rapides.
📎 5. Autres techniques
5.1 Anneau gastrique ajustable
📎 Principe
- Anneau en silicone autour du cardia
- Raccorde a un boitier sous-cutane
- Ajustable par injection de serum physio
- Mecanisme purement restrictif
📉 Evolution
- En nette diminution (5% des interventions)
- Perte de poids : 40-50% EWL
- Taux eleve de reinterventions (30-50%)
- Complications : glissement, erosion, echec
5.2 Derivation bilio-pancreatique (DBP)
Technique plus malabsorptive reservee aux obesites extremes (IMC > 60). Associe gastrectomie + court-circuit intestinal long. Risque eleve de carences. Peu pratiquee en France.
5.3 SADI-S (Single Anastomosis Duodeno-Ileal bypass with Sleeve)
Technique recente combinant sleeve gastrectomie et anastomose duodeno-ileale unique. Alternative au bypass avec une seule anastomose. En cours d'evaluation.
5.4 Comparaison des techniques
| Critere | Sleeve | Bypass | Anneau |
|---|---|---|---|
| Perte de poids (% EWL) | 50-60% | 60-80% | 40-50% |
| Remission diabete T2 | 60-70% | 80-90% | 50% |
| Mortalite | 0.1-0.2% | 0.2-0.5% | 0.05% |
| Complications precoces | 2-5% | 5-10% | 1-2% |
| Reversibilite | Non | Theoriquement oui | Oui |
| Carences vitamines | Moderees | Frequentes | Rares |
| Suivi nutritionnel | Recommande | Obligatoire a vie | Ajustements reguliers |
⚠️ 6. Complications
6.1 Complications precoces (< 30 jours)
🩸 Hemorragie
- Incidence : 1-3%
- Origine : ligne d'agrafes, rate, epiploon
- Diagnostic : tachycardie, chute Hb, drain
- Traitement : reintervention si instable
💧 Fistule (Sleeve)
- Incidence : 2-5%
- Localisation : angle de His +++
- Diagnostic : fievre, tachycardie, douleur, TOGD/TDM
- Traitement : drainage, stent, reintervention
🔗 Fistule anastomotique (Bypass)
- Incidence : 2-4%
- Surtout anastomose gastro-jejunale
- Gravite : peritonite, sepsis
- Traitement : reintervention, drainage
🩺 Embolie pulmonaire
- Risque eleve chez l'obese
- Prevention : HBPM, bas de contention
- Lever precoce
- Surveillance SpO2
6.2 Complications tardives
📉 Carences nutritionnelles
- Fer, B12, folates, calcium, vitamine D
- Supplementation systematique apres bypass
- Surveillance biologique a vie
- Risque : anemie, osteoporose, neuropathie
🔄 Hernie interne (Bypass)
- Incidence : 2-5%
- Espace de Petersen ou breche mesenterique
- Risque d'occlusion, ischemie intestinale
- Urgence chirurgicale
🔥 RGO post-sleeve
- Incidence : 20-30%
- Par destruction du systeme anti-reflux
- Traitement : IPP, parfois conversion en bypass
📈 Reprise de poids
- A 5 ans : 20-30% des patients
- Causes : dilatation poche, mauvaise observance
- Options : revision chirurgicale, prise en charge dietetique
🚨 Signes d'alerte post-operatoires
- Tachycardie > 120/min : premier signe de fistule/hemorragie
- Fievre > 38°C
- Douleur abdominale intense
- Desaturation
- Agitation, confusion
La tachycardie isolee chez un patient obese opéré doit faire evoquer une complication chirurgicale jusqu'a preuve du contraire.
👩⚕️ 7. Role de l'IBODE
7.1 Preparation preoperatoire
- Table adaptee : verification de la charge maximale (patient obese)
- Materiel de coelioscopie : optique 30°, trocarts longs (15 cm) pour paroi epaisse
- Instrumentation specifique : ecarteur hepatique, instruments longs
- Agrafeuses : recharges adaptees (vertes, bleues, noires selon epaisseur)
- Sonde de calibrage : 36 Fr pour sleeve, sonde gastrique pour bypass
- Test d'etancheite : bleu de methylene ou seringue air + serum
7.2 Points de vigilance peroperatoires
⚠️ Specificites du patient obese
- Installation : points d'appui +++ (prevenir les escarres et lesions nerveuses)
- Abord veineux : souvent difficile
- Pneumoperitoine : pression plus elevee parfois necessaire (15-18 mmHg)
- Retour veineux : attention au Trendelenburg prolonge
- Ventilation : pressions d'insufflation elevees
- Extubation : a risque (SAOS, obesite)
7.3 Instrumentation specifique
| Instrument | Utilisation |
|---|---|
| Ecarteur hepatique (Nathanson) | Refouler le foie gauche (souvent steatosique) |
| Trocarts longs (15 cm) | Paroi abdominale epaisse |
| LigaSure / Ultracision long | Section des vaisseaux courts et epiploon |
| Agrafeuse lineaire 60 mm | Section gastrique (sleeve) ou confection poche (bypass) |
| Sonde de calibrage 36 Fr | Calibrage du tube gastrique (sleeve) |
| Aiguille droite coelioscopie | Fermeture des espaces (bypass) |
| Sac d'extraction 15 mm | Extraction de la piece gastrique |
7.4 Check-list post-operatoire
✅ Verifications avant fermeture
- ☐ Test d'etancheite realise et negatif
- ☐ Hemostase verifiee (ligne d'agrafes, rate)
- ☐ Comptage complet (compresses, aiguilles)
- ☐ Piece operatoire identifiee et envoyee en anapath
- ☐ Sonde gastrique positionnee (si prescrite)
- ☐ Espaces fermes (bypass : Petersen, breche mesenterique)
✅ 8. QCM d'auto-evaluation
🧠 Testez vos connaissances
1. A partir de quel IMC peut-on envisager une chirurgie bariatrique sans comorbidite ?
2. Quelle est l'intervention bariatrique la plus pratiquee en France ?
3. Quel est le diametre de sonde de calibrage utilise pour une sleeve ?
4. Quel signe clinique doit alerter en premier apres chirurgie bariatrique ?
5. Quelle complication tardive est specifique au bypass gastrique ?
6. A quelle distance du pylore commence-t-on l'agrafage lors d'une sleeve ?
7. Quel est le volume approximatif d'une poche gastrique apres bypass ?
8. Quelle localisation est la plus frequente pour une fistule apres sleeve ?