📋 Sommaire
🚨 Classification des Urgences Digestives
Les urgences digestives représentent une part importante de l'activité chirurgicale. La rapidité de prise en charge conditionne directement le pronostic vital du patient.
130 000
Appendicectomies/an en France
30%
Des urgences chirurgicales
< 6h
Délai critique péritonite
15%
Mortalité occlusion tardive
Échelle d'urgence chirurgicale
URGENCE ABSOLUE
< 1h
- • Hémorragie cataclysmique
- • Péritonite généralisée
- • Ischémie mésentérique
- • Perforation digestive
URGENCE VRAIE
< 6h
- • Appendicite compliquée
- • Occlusion avec souffrance
- • Cholécystite gangréneuse
- • Hernie étranglée
URGENCE DIFFÉRÉE
< 24h
- • Appendicite simple
- • Cholécystite aiguë
- • Occlusion sur bride
- • Abcès drainable
⚠️ Règle d'or des urgences
Le temps est le facteur pronostique principal. Chaque heure de retard dans la prise en charge d'une péritonite augmente la mortalité de 6 à 8%. L'IBODE doit anticiper la préparation du bloc pour réduire les délais.
1. Appendicite Aiguë
1.1 Rappels anatomiques
Position de l'appendice
Caecum
→
Appendice (6-8 cm)
→
Point de McBurney
Point de McBurney : jonction 1/3 externe - 2/3 internes de la ligne ombilic-épine iliaque antéro-supérieure droite
Variantes anatomiques de position
| Position | Fréquence | Particularités cliniques |
|---|---|---|
| Latéro-caecale | 65% | Présentation typique |
| Rétro-caecale | 25% | Douleur lombaire, psoïtis |
| Pelvienne | 5% | Signes urinaires, toucher rectal douloureux |
| Méso-coeliaque | 3% | Tableau d'occlusion |
| Sous-hépatique | 2% | Confusion avec cholécystite |
1.2 Classification anatomo-pathologique
Stade 1 - Catarrhale
Appendice inflammatoire, congestif, oedématié. Réversible.
Stade 2 - Suppurée
Ulcérations muqueuses, pus intra-luminal. Paroi fragile.
Stade 3 - Gangréneuse
Nécrose pariétale, risque de perforation imminent.
Stade 4 - Perforée
Péritonite localisée ou généralisée. Urgence absolue.
1.3 Technique chirurgicale : Appendicectomie
🔬 Appendicectomie coelioscopique (technique de référence)
Installation : Décubitus dorsal, bras le long du corps, billot sous les fesses, Trendelenburg + rotation gauche
Création du pneumopéritoine
Open-coelioscopie ou aiguille de Veress. Pression 12-14 mmHg.
Open-coelioscopie ou aiguille de Veress. Pression 12-14 mmHg.
Mise en place des trocarts
- T1 : Ombilical 10mm (optique)
- T2 : Sus-pubien 5mm (opérateur)
- T3 : Fosse iliaque gauche 5-12mm (opérateur)
- T1 : Ombilical 10mm (optique)
- T2 : Sus-pubien 5mm (opérateur)
- T3 : Fosse iliaque gauche 5-12mm (opérateur)
Exploration et exposition
Repérage du caecum, mobilisation des anses grêles, exposition de l'appendice.
Repérage du caecum, mobilisation des anses grêles, exposition de l'appendice.
Dissection du méso-appendice
Coagulation bipolaire ou clip sur l'artère appendiculaire. Section au bistouri à ultrasons ou LigaSure.
Coagulation bipolaire ou clip sur l'artère appendiculaire. Section au bistouri à ultrasons ou LigaSure.
Section de la base appendiculaire
Double ligature au fil résorbable ou clips Hem-o-lok. Section entre les deux ligatures.
Double ligature au fil résorbable ou clips Hem-o-lok. Section entre les deux ligatures.
Extraction de la pièce
Dans un sac d'extraction (Endobag). JAMAIS au contact de la paroi.
Dans un sac d'extraction (Endobag). JAMAIS au contact de la paroi.
Lavage et vérification de l'hémostase
Lavage au sérum physiologique tiède si contamination. Aspiration. Exsufflation sous contrôle visuel.
Lavage au sérum physiologique tiède si contamination. Aspiration. Exsufflation sous contrôle visuel.
⚠️ Points critiques IBODE
- Vérifier la disponibilité du kit de conversion (voie ouverte)
- Préparer un sac d'extraction de taille adaptée
- Anticiper le matériel de lavage (2-3L de sérum tiède)
- Envoi systématique en anatomopathologie
🔪 Appendicectomie par voie de McBurney (laparotomie)
Indications : Conversion, appendicite compliquée avec plastron, non-disponibilité de la coelioscopie
Incision de McBurney
Oblique au point de McBurney (3-5 cm). Dissociation musculaire sans section.
Oblique au point de McBurney (3-5 cm). Dissociation musculaire sans section.
Ouverture du péritoine
Repérage du caecum, extériorisation de l'appendice.
Repérage du caecum, extériorisation de l'appendice.
Ligature du méso-appendice
Ligature étagée de l'artère appendiculaire.
Ligature étagée de l'artère appendiculaire.
Section de l'appendice
Bourse de Lembert sur la base, section, enfouissement du moignon.
Bourse de Lembert sur la base, section, enfouissement du moignon.
Fermeture plan par plan
Péritoine, muscles, aponévrose, sous-cutané, peau.
Péritoine, muscles, aponévrose, sous-cutané, peau.
2. Péritonite
2.1 Définition et classification
La péritonite est une inflammation aiguë du péritoine, le plus souvent d'origine infectieuse. C'est une urgence chirurgicale absolue avec un pronostic vital engagé.
| Type | Étiologie | Caractéristiques |
|---|---|---|
| Péritonite primaire | Infection spontanée (cirrhose, dialyse) | Monomicrobienne, pas de perforation |
| Péritonite secondaire | Perforation digestive | Polymicrobienne, la plus fréquente |
| Péritonite tertiaire | Persistance après traitement | Germes résistants, pronostic sévère |
2.2 Étiologies des péritonites secondaires
📊 Principales causes
- Appendicite perforée : 40% des cas
- Perforation d'ulcère gastroduodénal : 20%
- Perforation diverticulaire (Hinchey III-IV) : 15%
- Perforation colique (cancer, ischémie) : 10%
- Perforation grêle (trauma, corps étranger) : 5%
- Péritonite biliaire : 5%
- Autres : 5%
2.3 Prise en charge chirurgicale
Algorithme de prise en charge
Réanimation pré-opératoire
Remplissage vasculaire, ATB probabiliste large spectre, sonde gastrique, sonde urinaire
Remplissage vasculaire, ATB probabiliste large spectre, sonde gastrique, sonde urinaire
↓
Voie d'abord
Laparotomie médiane si choc septique / Coelioscopie si état stable
Laparotomie médiane si choc septique / Coelioscopie si état stable
↓
Exploration et prélèvements
Prélèvement du liquide péritonéal pour bactériologie (AÉROBIE + ANAÉROBIE)
Prélèvement du liquide péritonéal pour bactériologie (AÉROBIE + ANAÉROBIE)
↓
Traitement de la cause
Suture de perforation, résection-anastomose ou stomie selon contexte
Suture de perforation, résection-anastomose ou stomie selon contexte
↓
Lavage abondant
Sérum physiologique tiède (5-10 litres) jusqu'à liquide clair
Sérum physiologique tiède (5-10 litres) jusqu'à liquide clair
↓
Drainage
Drains déclives dans les zones déclives (Douglas, gouttières)
Drains déclives dans les zones déclives (Douglas, gouttières)
🚫 Contre-indications à l'anastomose digestive
- Choc septique non contrôlé
- Péritonite fécale généralisée (stercoraire)
- Patient instable hémodynamiquement
- Dénutrition sévère
- Immunodépression majeure
- Contamination > 24h
Dans ces cas : STOMIE de protection obligatoire (Hartmann)
2.4 Matériel spécifique IBODE
| Catégorie | Matériel | Quantité |
|---|---|---|
| Lavage | Sérum physiologique tiède | 10 litres minimum |
| Aspiration | Canules d'aspiration (Yankauer, pool) | 2-3 |
| Drains | Drains de Redon aspiratifs CH 18-20 | 2-4 |
| Stomie (si besoin) | Kit de stomie, baguette de stomie | 1 |
| Prélèvements | Flacons aérobie/anaérobie, écouvillons | 4-6 |
| Fermeture | Fils de fermeture pariétale (PDS loop) | 2-3 |
3. Occlusion Intestinale
3.1 Classification des occlusions
| Critère | Type | Caractéristiques |
|---|---|---|
| Mécanisme | Occlusion mécanique | Obstacle physique (bride, tumeur, hernie) |
| Occlusion fonctionnelle | Iléus paralytique (pas d'obstacle) | |
| Siège | Grêle | Vomissements précoces, météorisme modéré |
| Côlon | Vomissements tardifs, météorisme important | |
| Gravité | Simple | Pas de souffrance vasculaire |
| Strangulation | Ischémie ± nécrose = URGENCE ABSOLUE |
3.2 Étiologies principales
🔍 Occlusions du grêle
- Brides et adhérences post-opératoires : 60-80% (antécédent chirurgical ++)
- Hernies étranglées : 10-15% (inguinale, crurale, ombilicale)
- Tumeurs : 5-10%
- Invagination intestinale : rare chez l'adulte
- Iléus biliaire : calcul > 2.5 cm migré
🔍 Occlusions du côlon
- Cancer colorectal : 60-70% (révélateur dans 20% des cas)
- Volvulus du sigmoïde : 15-20%
- Diverticulite compliquée : 10%
- Fécalome : sujet âgé, alité
3.3 Signes de gravité (strangulation)
🚨 Signes imposant une chirurgie immédiate
- Douleur continue, intense, non soulagée par la sonde gastrique
- Défense ou contracture abdominale
- Fièvre > 38.5°C
- Tachycardie, hypotension (choc)
- Acidose métabolique (lactates élevés)
- Pneumopéritoine au scanner (perforation)
- Absence de rehaussement pariétal au scanner injecté
3.4 Techniques chirurgicales selon l'étiologie
🔗 Occlusion sur bride
Principe : Section de la bride responsable (adhésiolyse)
- Voie coelioscopique : Si état stable, pas de distension majeure
- Laparotomie : Si multiple brides, distension importante, conversion
- Vérification de la vitalité de l'anse (couleur, péristaltisme, pouls mésentérique)
- Résection si nécrose constituée
🔄 Volvulus du sigmoïde
Traitement en 2 temps :
- Détorsion endoscopique si pas de signes de gravité (succès 70-90%)
- Sigmoïdectomie programmée à distance (récidive 50-90% sans chirurgie)
Si signes de souffrance : Chirurgie d'emblée avec intervention de Hartmann
🎯 Occlusion sur cancer colique
Options thérapeutiques :
- Prothèse colique endoscopique : Bridge to surgery (levée d'obstacle avant chirurgie carcinologique)
- Colostomie de dérivation : En amont de l'obstacle
- Résection en urgence : Avec ou sans anastomose selon l'état du patient
⚠️ Règle
En urgence sur côlon non préparé et/ou patient instable → PAS D'ANASTOMOSE → Intervention de Hartmann
4. Hémorragies Digestives
4.1 Classification
| Type | Définition | Causes principales | Présentation |
|---|---|---|---|
| Hémorragie digestive haute | En amont de l'angle de Treitz | Ulcère, varices oesophagiennes, Mallory-Weiss | Hématémèse, méléna |
| Hémorragie digestive basse | En aval de l'angle de Treitz | Diverticules, angiodysplasies, cancer | Rectorragies, méléna |
4.2 Critères de gravité
< 7 g/dL
Hémoglobine critique
> 100 bpm
FC = choc compensé
> 6 CGR
Transfusion massive
Forrest Ia-Ib
Saignement actif
4.3 Classification de Forrest (ulcères)
| Stade | Description | Risque de récidive | Traitement |
|---|---|---|---|
| Ia | Saignement en jet | 90% | Endoscopie + chirurgie si échec |
| Ib | Saignement en nappe | 55% | |
| IIa | Vaisseau visible | 43% | Traitement endoscopique |
| IIb | Caillot adhérent | 22% | Discussion endoscopique |
| IIc | Taches pigmentées | 10% | Traitement médical |
| III | Fond propre | 5% |
4.4 Indications chirurgicales
🔪 Chirurgie indiquée si
- Échec du traitement endoscopique (2 tentatives)
- Récidive hémorragique après traitement endoscopique
- Hémorragie cataclysmique avec instabilité hémodynamique
- Transfusion > 6 CGR en 24h
- Perforation associée
🩸 Chirurgie d'hémostase pour ulcère hémorragique
Voie d'abord : Laparotomie médiane sus-ombilicale (urgence vitale)
Gastrotomie ou duodénotomie
Ouverture de l'estomac ou du duodénum pour visualiser l'ulcère.
Ouverture de l'estomac ou du duodénum pour visualiser l'ulcère.
Hémostase directe
Points en X sur le vaisseau hémorragique (artère gastroduodénale ++).
Points en X sur le vaisseau hémorragique (artère gastroduodénale ++).
Geste complémentaire si besoin
- Suture de l'ulcère
- Vagotomie tronculaire + pyloroplastie
- Gastrectomie d'hémostase (cas extrêmes)
- Suture de l'ulcère
- Vagotomie tronculaire + pyloroplastie
- Gastrectomie d'hémostase (cas extrêmes)
Vérification et fermeture
Lavage, drainage, fermeture gastrique/duodénale en 2 plans.
Lavage, drainage, fermeture gastrique/duodénale en 2 plans.
4.5 Hémorragie sur varices oesophagiennes
⚠️ Contexte particulier
Survient chez les patients cirrhotiques avec hypertension portale. Mortalité 20-30% par épisode.
Prise en charge :
- Médicale : Terlipressine/Octréotide + ATB prophylactique
- Endoscopique : Ligature élastique des varices (1ère intention)
- Sonde de Blakemore : Tamponnement temporaire si échec
- TIPS : Shunt porto-systémique par voie transjugulaire
- Chirurgie : Exceptionnelle (dérivation porto-cave, transplantation)
5. Rôle de l'IBODE en Urgence Digestive
5.1 Anticipation et préparation
✅ Check-list IBODE urgences digestives
- Salle : Table opératoire fonctionnelle, éclairage vérifié, aspiration double
- Anesthésie : Chariot d'intubation difficile, voies veineuses de gros calibre prêtes
- Instruments : Boîte de laparotomie, boîte de coelioscopie, kit de conversion
- Consommables : 10L de sérum chaud, sacs d'extraction, drains, stomie
- Sang : Vérifier disponibilité CGR (groupe, RAI), PFC si besoin
- Prélèvements : Flacons bactério aérobie/anaérobie, pots anapath
5.2 Spécificités per-opératoires
| Situation | Anticipation IBODE |
|---|---|
| Appendicite | Sac d'extraction, pince bipolaire, clips, fil de ligature |
| Péritonite | Grande quantité de sérum tiède, drains multiples, kit stomie |
| Occlusion | Pinces atraumatiques pour manipulation du grêle, agrafeuses |
| Hémorragie | Compresses abdominales, clips hémostatiques, fils vasculaires |
| Conversion | Boîte de laparotomie ouverte et prête, écarteurs autostatiques |
5.3 Gestion du stress en urgence
💡 Conseils pratiques
- Communication : Informer l'équipe de toute anomalie ou manque de matériel
- Anticipation : Toujours avoir une longueur d'avance sur le chirurgien
- Organisation : Table d'instrumentation ordonnée même dans l'urgence
- Sang-froid : Rester calme favorise la performance de toute l'équipe
- Debriefing : Analyse post-intervention pour amélioration continue
5.4 Traçabilité et documentation
📝 Éléments à tracer impérativement
- Heure d'arrivée au bloc, heure d'incision, heure de fermeture
- Quantité de sérum de lavage utilisée
- Nombre et localisation des drains
- Prélèvements effectués (bactério, anapath) avec numéros
- DMI utilisés (agrafeuses, clips, prothèses)
- Compte des compresses et instruments
- Transfusions effectuées (traçabilité des PSL)
📝 QCM d'Auto-évaluation
1. Quel est le délai maximum de prise en charge d'une péritonite généralisée ?
2. Quelle est la cause la plus fréquente d'occlusion du grêle chez l'adulte ?
3. Lors d'une appendicectomie coelioscopique, quel est l'ordre correct de placement des trocarts ?
4. Un patient présente une hémorragie digestive haute avec un ulcère classé Forrest Ia. Que signifie cette classification ?
5. Dans quel cas l'intervention de Hartmann est-elle indiquée en urgence ?
6. Quelle quantité minimale de sérum de lavage faut-il prévoir pour une péritonite généralisée ?
7. Quel signe clinique oriente vers une appendicite rétro-caecale ?
8. Quel type de prélèvement bactériologique est indispensable lors d'une péritonite ?