🔬 1. Anatomie oesogastrique
1.1 L'oesophage
L'oesophage est un conduit musculo-membraneux de 25-30 cm reliant le pharynx a l'estomac. Il traverse trois regions anatomiques avec des rapports chirurgicaux specifiques.
🫁 Anatomie de l'oesophage
📍 Oesophage cervical
- Longueur : 5 cm
- De C6 a T1
- Rapports : trachee (anterieur), rachis (posterieur), carotides (lateral)
- Nerf recurrent gauche dans l'angle oeso-tracheal
📍 Oesophage thoracique
- Longueur : 16-18 cm
- Dans le mediastin posterieur
- Rapports : aorte, trachee, bronche souche gauche
- Crosse aortique croise a T4
📍 Oesophage abdominal
- Longueur : 2-3 cm
- Traverse le hiatus oesophagien (T10)
- Rapports : foie gauche, piliers du diaphragme
- Nerf vague anterieur et posterieur
1.2 L'estomac
L'estomac est un reservoir musculaire situe dans l'hypochondre gauche et l'epigastre. Il comprend plusieurs regions anatomiques avec des fonctions distinctes.
🫃 Anatomie de l'estomac
Vascularisation gastrique
🩸 Vascularisation arterielle - Cercle de la petite courbure
- Artere gastrique gauche (coronaire stomachique) - branche du tronc coeliaque
- Artere gastrique droite (pylorique) - branche de l'hepatique propre
- Artere gastro-epiploique droite - branche de la gastro-duodenale
- Artere gastro-epiploique gauche - branche de la splenique
- Arteres gastriques courtes - branches de la splenique vers le fundus
⚠️ Point chirurgical essentiel
Le tronc coeliaque est l'artere cle de la chirurgie gastrique. Il donne naissance a :
- Artere gastrique gauche
- Artere hepatique commune
- Artere splenique
Le curage ganglionnaire D2 en carcinologie necessite la ligature a l'origine de l'artere gastrique gauche.
🩺 2. Pathologies et indications chirurgicales
🔴 Cancer gastrique
- Adenocarcinome (95%)
- Facteurs : H. pylori, alimentation
- Traitement : gastrectomie + curage D2
- Chimio neoadjuvante frequente
🔴 Cancer de l'oesophage
- Carcinome epidermoide (alcool-tabac)
- Adenocarcinome (RGO, Barrett)
- Traitement : oesophagectomie
- Radio-chimio souvent associee
🟡 Ulcere gastro-duodenal
- Perforation → urgence chirurgicale
- Hemorragie non controlee
- Stenose pylorique
- Traitement : suture, gastrectomie partielle
🟢 RGO et hernie hiatale
- Echec du traitement medical
- Oesophagite severe, endobrachyoesophage
- Hernie hiatale volumineuse
- Traitement : fundoplicature de Nissen
Tumeurs stromales gastro-intestinales (GIST)
Les GIST sont des tumeurs mesenchymateuses developpees a partir des cellules de Cajal. L'estomac est la localisation la plus frequente (60%).
- Traitement chirurgical : resection avec marges saines (pas de curage necessaire)
- Traitement medical : Imatinib (Glivec) si mutation KIT ou PDGFRA
- Particularite : resection atypique possible (wedge resection)
🔪 3. Gastrectomie (partielle et totale)
3.1 Gastrectomie partielle distale (antrectomie)
Ablation des 2/3 distaux de l'estomac incluant l'antre et le pylore. Indiquee pour les cancers de l'antre ou les ulceres compliques.
🔪 Gastrectomie partielle - Temps operatoires
Installation et exposition
Decubitus dorsal, bras en croix. Incision mediane sus-ombilicale ou bi-sous-costale. Exploration abdominale complete.
Decollement gastro-colique
Section du grand epiploon a distance de l'arcade gastro-epiploique. Liberation de la grande courbure.
Ligature des pedicules vasculaires
Artere gastrique droite (pylorique), gastro-epiploique droite. En cas de cancer : ligature a l'origine de la gastrique gauche.
Section gastrique et duodenale
Section du duodenum (D1). Section gastrique au niveau prevu (2/3 distaux). Utilisation d'agrafeuses lineaires.
Reconstruction - Anastomose
Billroth I : gastro-duodenale (physiologique). Billroth II : gastro-jejunale. Y de Roux : avec anse en Y.
Verification et fermeture
Test d'etancheite au bleu de methylene. Drainage si necessaire. Fermeture plan par plan.
3.2 Gastrectomie totale
Ablation complete de l'estomac avec anastomose oeso-jejunale. Indiquee pour les cancers du corps gastrique ou les cancers diffus.
⚠️ Points critiques - Gastrectomie totale
- Conservation de la rate si possible (sauf envahissement direct)
- Section oesophagienne : marge de 5 cm minimum en proximal
- Anastomose oeso-jejunale : mecanique circulaire ou manuelle
- Curage D2 obligatoire en carcinologie : groupes 1 a 12
Reconstructions apres gastrectomie totale
| Type de reconstruction | Principe | Avantages |
|---|---|---|
| Y de Roux | Anse jejunale en Y montee vers l'oesophage | Reference, anti-reflux, simple |
| Anse en omega | Anse jejunale simple sans section | Rapide, une seule anastomose |
| Reservoir jejunal (J-pouch) | Confection d'un reservoir avec anse jejunale | Meilleure capacite alimentaire |
3.3 Curage ganglionnaire
📊 Curage D1
- Ganglions peri-gastriques
- Groupes 1 a 6
- Reserve aux stades precoces
📊 Curage D2 (Standard)
- D1 + ganglions des pedicules vasculaires
- Groupes 7 a 12 (tronc coeliaque, hepatique, splenique)
- Standard en carcinologie
🫁 4. Chirurgie du RGO - Fundoplicature
4.1 Indications chirurgicales
- Echec ou intolerance au traitement medical (IPP)
- RGO complique : oesophagite severe, stenose, endobrachyoesophage
- RGO avec manifestations extra-digestives (respiratoires)
- Hernie hiatale volumineuse symptomatique
- Patient jeune souhaitant eviter un traitement au long cours
4.2 Fundoplicature de Nissen (360°)
Technique de reference : creation d'une valve anti-reflux en enroulant le fundus gastrique autour de l'oesophage abdominal sur 360°.
🔪 Fundoplicature de Nissen par coelioscopie
Installation et trocarts
Decubitus dorsal, jambes ecartees (position "french"). 5 trocarts. Chirurgien entre les jambes.
Exposition du hiatus
Ecarteur hepatique sur le foie gauche. Exposition de la jonction oeso-gastrique et des piliers du diaphragme.
Dissection oesophagienne
Ouverture du peritoine peri-oesophagien. Dissection de l'oesophage abdominal sur 4-5 cm. Identification des nerfs vagues.
Section des vaisseaux courts
Liberation du fundus par section des vaisseaux courts gastriques (branches de la splenique). Utilisation du LigaSure ou Ultracision.
Fermeture des piliers
Rapprochement des piliers du diaphragme en arriere de l'oesophage. Points separes de fil non resorbable.
Confection de la valve
Passage du fundus en arriere de l'oesophage. Suture bord a bord en avant sur 2-3 cm (valve de 360°). Calibrage sur sonde de Faucher 54 Fr.
4.3 Variantes techniques
🔄 Nissen (360°)
- Valve complete
- Meilleur controle du reflux
- Risque de dysphagie
- Difficulte a eructation
🔄 Toupet (270° posterieur)
- Valve incomplete posterieure
- Moins de dysphagie
- Prefere si troubles moteurs
- Controle du reflux legerement inferieur
🔄 Dor (180° anterieur)
- Valve anterieure partielle
- Utilisee apres myotomie de Heller
- Protection de la muqueuse exposee
- Moins efficace sur le RGO isole
✅ Criteres de qualite d'une fundoplicature
- Oesophage mobilise sur 4-5 cm intra-abdominal
- Valve "floppy" (lâche) sans tension
- Fundus passe sans tension derriere l'oesophage
- Piliers fermes sans stenose (passage d'un doigt)
- Calibrage sur sonde de Faucher 54 Fr minimum
⚠️ 5. Oesophagectomie
⚠️ Intervention majeure
L'oesophagectomie est l'une des interventions les plus lourdes de la chirurgie digestive. Elle necessite une equipe entrainee et une prise en charge peroperatoire rigoureuse.
- Mortalite operatoire : 2-5% en centre expert
- Morbidite : 30-50% (complications pulmonaires, fistule)
- Duree : 4-8 heures selon la technique
5.1 Indications
- Cancer de l'oesophage resecable (stades I-III)
- Adenocarcinome de la jonction oeso-gastrique (Siewert I et II)
- Endobrachyoesophage avec dysplasie de haut grade
- Stenose caustique non dilatable
- Megatube oesophagien (achalasie terminale)
5.2 Techniques chirurgicales
| Technique | Voies d'abord | Indications |
|---|---|---|
| Lewis-Santy | Laparotomie + thoracotomie droite | Cancer du 1/3 moyen et inferieur |
| Akiyama (3 voies) | Laparotomie + thoracotomie + cervicotomie | Cancer du 1/3 superieur, curage cervical |
| Transhiatale | Laparotomie + cervicotomie (sans thoracotomie) | Patient fragile, cancer du cardia |
| Ivor-Lewis mini-invasive | Coelioscopie + thoracoscopie | Standard actuel en centre expert |
5.3 Temps operatoires (Lewis-Santy)
🔪 Oesophagectomie selon Lewis-Santy
Temps abdominal
Laparotomie mediane. Mobilisation gastrique avec conservation de l'arcade gastro-epiploique droite. Curage coeliaque. Confection de la gastroplastie (tubulisation gastrique).
Changement de position
Decubitus lateral gauche. Installation pour thoracotomie droite posterolaterale (4e-5e EIC).
Temps thoracique
Exclusion pulmonaire droite (intubation selective). Mobilisation de l'oesophage thoracique avec curage mediastinal. Section oesophagienne haute.
Ascension de la plastie
Montee de la gastroplastie dans le thorax par le hiatus. Positionnement dans le lit oesophagien.
Anastomose oeso-gastrique
Anastomose mecanique circulaire ou manuelle en intrathoracique. Verification de l'etancheite. Drainage thoracique.
5.4 Complications specifiques
🫁 Respiratoires (30%)
- Pneumopathie d'inhalation
- Atelectasie
- SDRA
- Epanchement pleural
💧 Fistule anastomotique (10-15%)
- Fistule cervicale : moins grave
- Fistule thoracique : mediastinite
- Diagnostic : TOGD, scanner
- Traitement : drainage, stent, reintervention
🔴 Necrose de plastie
- Complication gravissime
- Par defaut de vascularisation
- Reintervention en urgence
- Derivation oesophagienne
🗣️ Paralysie recurrentielle
- Lesion du nerf recurrent
- Dysphonie, fausses routes
- Unilaterale : compensable
- Bilaterale : tracheotomie
🔧 6. Hernie hiatale
6.1 Classification
Type I - Glissement (90%)
- Cardia en position intrathoracique
- Associee au RGO
- Traitement : fundoplicature si symptomatique
Type II - Roulement (para-oesophagienne)
- Cardia en place, fundus hernié
- Risque de volvulus gastrique
- Indication chirurgicale formelle
Type III - Mixte
- Association des types I et II
- Hernie souvent volumineuse
- Chirurgie recommandee
Type IV - Complexe
- Hernie d'autres organes (colon, rate)
- Hernie geante
- Urgence si etranglement
6.2 Cure de hernie hiatale par coelioscopie
L'intervention associe la reduction de la hernie, la fermeture du hiatus (hiatoplastie) et souvent une fundoplicature anti-reflux.
⚠️ Points chirurgicaux critiques
- Reduction du sac herniaire : dissection prudente du mediastin
- Exerese du sac : facultative mais recommandee
- Fermeture des piliers : points non resorbables, sans tension
- Renfort prothetique : discute dans les grandes hernies (risque de migration, erosion)
- Fundoplicature associee : Nissen ou Toupet selon le contexte
🧰 7. Materiel et instrumentation
7.1 Boite de base - Chirurgie gastrique
| Categorie | Instruments | Utilisation |
|---|---|---|
| Ecarteurs | Ecarteur de Gosset (autostatique), valves malleables | Exposition du hiatus et de l'estomac |
| Pinces a prehension | Pinces de Babcock, pinces de Duval | Manipulation des organes digestifs |
| Clamps digestifs | Clamps de Doyen (intestinaux), clamps de Kocher | Clampage atraumatique avant section |
| Agrafeuses | Lineaire GIA, circulaire EEA | Section et anastomoses |
| Aspiration | Canule de Yankauer, aspirateur de Poole | Aspiration du champ operatoire |
7.2 Materiel specifique - Coelioscopie oesogastrique
| Instrument | Description | Utilisation |
|---|---|---|
| Ecarteur hepatique | Nathanson ou equivalent | Recline le foie gauche pour exposer le hiatus |
| LigaSure / Enseal | Pince a thermofusion | Section et coagulation des vaisseaux courts |
| Ultracision | Bistouri a ultrasons | Dissection peri-oesophagienne |
| Sonde de Faucher | Sonde de calibrage 54-56 Fr | Calibrage de la fundoplicature |
| Porte-aiguille coelioscopique | Droit ou courbe | Suture de la valve et des piliers |
| Endoscope souple | Fibroscope gastrique | Verification peroperatoire de l'anastomose |
7.3 Agrafeuses en chirurgie oesogastrique
📎 Agrafeuse lineaire (GIA/Echelon)
- Section gastrique (tubulisation)
- Section duodenale
- Section oesophagienne
- Recharges adaptees a l'epaisseur tissulaire
📎 Agrafeuse circulaire (EEA/CDH)
- Anastomose oeso-gastrique
- Anastomose oeso-jejunale
- Diametres : 21, 25, 28, 31 mm
- Verification des "donuts" (collerettes)
✅ Verification des collerettes (donuts)
Apres chaque anastomose circulaire, l'IBODE doit verifier la presence et l'integrite des deux collerettes tissulaires (oesophagienne et gastrique) dans l'agrafeuse. Des collerettes completes indiquent une anastomose circulaire correcte.
✅ 8. QCM d'auto-evaluation
🧠 Testez vos connaissances
1. Quelle est la longueur totale de l'oesophage ?
2. Le tronc coeliaque donne naissance a toutes ces arteres SAUF :
3. Quelle technique de fundoplicature realise une valve de 360° ?
4. Quel est le diametre de sonde de Faucher utilise pour calibrer une fundoplicature ?
5. Quelle est la complication la plus frequente apres oesophagectomie ?
6. Quel type de hernie hiatale represente 90% des cas ?
7. Dans la technique de Lewis-Santy, quel est l'ordre des temps operatoires ?
8. Que doit verifier l'IBODE apres une anastomose circulaire ?