Sommaire de la lecon
Definition et Principes
Les instillations endovesicales consistent en l'administration directe d'agents therapeutiques dans la vessie via une sonde uretrale (AFU, 2024). Ce traitement adjuvant est utilise apres resection transurethrale de vessie (RTUV) pour reduire le risque de recidive et de progression des tumeurs vesicales non infiltrant le muscle (TVNIM).
Objectifs du traitement
- Reduire le risque de recidive : Destruction des cellules tumorales residuelles
- Prevenir la progression : Empecher l'evolution vers un stade infiltrant
- Traitement du CIS : Carcinome in situ (indication privilegiee du BCG)
Deux types d'agents
| Type | Mecanisme | Exemples | Indication principale |
|---|---|---|---|
| Immunotherapie | Stimulation immunitaire locale | BCG (Bacille de Calmette-Guerin) | TVNIM a haut risque, CIS |
| Chimiotherapie | Effet cytotoxique direct | Mitomycine C, Epirubicine | TVNIM risque faible/intermediaire, IPOP |
Indications selon le Risque Tumoral
| Risque | Caracteristiques | Traitement recommande |
|---|---|---|
| Faible | Ta bas grade, unique, < 3 cm, premier episode | IPOP seule (MMC ou Epirubicine) |
| Intermediaire | Ta bas grade recidivant, multiple, > 3 cm | IPOP + instillations (MMC ou BCG 1 an) |
| Haut | T1, haut grade, CIS, multifocal | BCG induction + entretien (1-3 ans) |
| Tres haut | T1 HG + CIS, echec BCG, variant histologique | BCG ou discussion cystectomie |
IPOP - Instillation Post-Operatoire Precoce
L'IPOP doit etre realisee dans les 24 heures suivant la RTUV (idealement dans les 6h) (EAU, 2024). Elle reduit le risque de recidive de 35%. Contre-indiquee si perforation vesicale ou hematurie importante.
Produits Utilises
BCG (Bacille de Calmette-Guerin)
Immunotherapie - Souches OncoTICE, BCG-Medac
Mecanisme : Mycobacterium bovis attenue induisant une reponse immunitaire locale (lymphocytes T, cytokines) (HAS, 2023).
Posologie :
- 1 flacon (81 mg ou 50 mg selon souche) dilue dans 50 mL NaCl
- Contact vesical : 2 heures
Effets indesirables :
- Cystite (80%) : pollakiurie, brulures mictionnelles
- Syndrome grippal (30%)
- BCGite systemique (rare mais grave)
Mitomycine C (Ametycine)
Chimiotherapie - Agent alkylant
Mecanisme : Alkylation de l'ADN, effet cytotoxique direct sur les cellules tumorales.
Posologie :
- 40 mg dilues dans 40 mL d'eau sterile
- Contact vesical : 1 heure (max 2h)
- IPOP : 40 mg dans les 24h post-RTUV
Effets indesirables :
- Cystite chimique (40%)
- Rash cutane (allergique)
- Retraction vesicale (rare, doses cumulees)
Epirubicine (Farmorubicine)
Chimiotherapie - Anthracycline
Mecanisme : Intercalation dans l'ADN, inhibition de la topoisomerase II.
Posologie :
- 50-80 mg dilues dans 50 mL NaCl
- Contact vesical : 1-2 heures
- Alternative a la MMC pour l'IPOP
Effets indesirables :
- Cystite (moins frequent que MMC)
- Coloration rouge des urines (normal)
- Reactions allergiques rares
Protocoles d'Instillation
Protocole BCG (TVNIM haut risque)
Induction (6 semaines)
1 instillation par semaine pendant 6 semaines
Debut : 2-4 semaines apres la RTUV (cicatrisation complete)
Evaluation a 3 mois
Cystoscopie + cytologie urinaire
Si reponse complete : passage a l'entretien
Entretien (schema SWOG)
3 instillations hebdomadaires aux mois 3, 6, 12, 18, 24, 30, 36
Duree totale : 1 a 3 ans selon risque
Protocole Chimiotherapie (MMC/Epirubicine)
| Schema | Posologie | Rythme | Indication |
|---|---|---|---|
| IPOP | MMC 40mg ou Epi 50mg | Dose unique post-RTUV | Tous TVNIM (sauf CI) |
| Induction | MMC 40mg | 1x/sem pendant 6-8 sem | Risque intermediaire |
| Entretien | MMC 40mg | 1x/mois pendant 12 mois | Optionnel |
Technique d'Instillation
Preparation du patient
- Verification ECBU sterile (pas d'infection)
- Information et consentement
- Restriction hydrique 4h avant (pour concentrer le produit)
- Vidange vesicale avant instillation
Preparation du produit
- Reconstitution selon protocole (hotte pour cytostatiques)
- BCG : dilution dans 50 mL NaCl, eviter mousse
- MMC : dilution dans 40 mL eau sterile (pas NaCl)
- Etiquetage et tracabilite
Instillation
- Sondage vesical aseptique (sonde 12-14 Ch)
- Vidange complete de la vessie
- Instillation lente par gravite
- Retrait de la sonde
Temps de contact
- BCG : 2 heures (changement position toutes les 15 min)
- MMC/Epirubicine : 1-2 heures
- Ne pas uriner pendant ce temps
Post-instillation
- Miction en position assise (eviter eclaboussures)
- Desinfection des toilettes (eau de Javel)
- Hydratation abondante apres
- Surveillance des effets indesirables
Securite et Manipulation des Cytostatiques
Protection lors de la manipulation des cytostatiques
Les cytostatiques (Mitomycine, Epirubicine) sont des medicaments a risque necessitant des precautions strictes pour le personnel soignant (SF2H, 2023).
Equipements de Protection Individuelle (EPI)
- Double paire de gants (nitrile sans poudre)
- Surblouse a manches longues impermeables
- Lunettes de protection
- Masque FFP2 si aerosols
- Charlotte
Preparation
- Preparation sous hotte a flux laminaire (isolateur)
- En pharmacie ou unite centralisee
- Champ de protection absorbant
- Systeme clos de transfert
Administration
- EPI complets
- Verification identite patient
- Protection du plan de travail
- Kit de deversement accessible
Elimination des dechets
- Conteneurs DASRI specifiques cytostatiques
- Urines du patient : WC + eau de Javel 48h
- Linge souille : sac hydrosoluble + DASRI
- Tracabilite complete
Conduite a tenir en cas d'incident
Projection cutanee
- Retirer immediatement les vetements souilles
- Lavage abondant eau + savon 15 min
- Declaration accident de travail
- Consultation medecine du travail
Projection oculaire
- Rincage abondant 15 min (eau ou serum phy)
- Consultation ophtalmologique urgente
- Declaration accident
Deversement
- Isoler la zone
- Utiliser le kit de deversement
- Absorber avec materiel adapte
- Nettoyer puis rincer 3 fois
- DASRI cytostatiques
Populations a risque
- Femmes enceintes : eviction obligatoire (SFAR, 2022)
- Femmes allaitantes
- Personnel en age de procreer (precautions)
Contre-indications aux instillations
- BCG : Immunodepression, tuberculose active, infection urinaire, hematurie macroscopique, grossesse
- Chimiotherapie : Perforation vesicale, hematurie importante, infection urinaire
- Toutes : Allergie connue au produit
Check-list IBODE - Instillation vesicale
- ECBU negatif verifie
- Consentement signe
- Produit prepare sous hotte (etiquetage conforme)
- EPI complets disponibles
- Kit de deversement accessible
- Conteneur DASRI cytostatiques pret
- Patient informe du temps de contact
- Instructions post-instillation donnees
Aide-Memoire IBODE
Temps de contact
- BCG : 2 heures
- MMC : 1 heure (max 2h)
- Epirubicine : 1-2 heures
- IPOP : dans les 24h post-RTUV
Protection cytostatiques
- Double gants nitrile
- Surblouse impermeables
- Lunettes + masque si risque
- Preparation sous hotte
Contre-indications IPOP
- Perforation vesicale
- Hematurie importante
- Resection extensive
- Infection urinaire
BCG - Effets indesirables
- Cystite (80%) : normale
- Syndrome grippal : paracetamol
- BCGite systemique : urgence
- Fievre > 39°C > 24h : arret BCG
QCM - Testez vos connaissances
1Quel est le temps de contact recommande pour le BCG ?
2Dans quel delai doit etre realisee l'IPOP apres RTUV ?
3Quelle est la principale contre-indication a l'instillation de BCG ?
4Quel EPI est obligatoire pour manipuler les cytostatiques ?
5Quelle est l'indication principale du BCG ?
SOURCES OFFICIELLES
Avertissement : Ce contenu pedagogique ne se substitue pas a l'avis medical professionnel et aux protocoles de votre etablissement de sante.