Sommaire de la lecon
Definition et Indications
La Resection Trans-Uretrale de Vessie (RTUV) est l'intervention de reference pour le diagnostic et le traitement initial des tumeurs de vessie (AFU, 2024). Elle permet l'exerese endoscopique des lesions tumorales tout en obtenant un materiel histologique pour la stadification.
- Diagnostique : Confirmation histologique, grade tumoral, stade T
- Therapeutique : Resection complete des tumeurs superficielles (TVNIM)
Indications
- Tumeur vesicale decouverte (hematurie, cystoscopie)
- Surveillance des tumeurs vesicales recidivantes
- Second look (RTUV de reclassification a 4-6 semaines) pour T1 HG
- Resection palliative de tumeurs hemorragiques
RTUV diagnostique vs therapeutique
| Type | Objectif | Profondeur de resection |
|---|---|---|
| RTUV diagnostique | Biopsies profondes, stadification | Jusqu'au muscle detrusor |
| RTUV therapeutique | Resection complete de la tumeur | Jusqu'a la graisse perivesicale (lit tumoral) |
| RTUV second look | Reclassification tumorale | Resection de la cicatrice + muscle |
Classification TNM des Tumeurs Vesicales
La classification TNM (Tumeur-Node-Metastase) est essentielle pour determiner la prise en charge therapeutique (EAU, 2024). Elle distingue les TVNIM (tumeurs n'infiltrant pas le muscle) des TVIM (tumeurs infiltrant le muscle).
- Ta Papillaire non invasif (muqueuse seule)
- Tis Carcinome in situ (CIS)
- T1 Envahit le chorion (sous-muqueuse)
- T2a Muscle superficiel
- T2b Muscle profond
- T3 Graisse perivesicale
- T4 Organes adjacents
- N0 : Pas d'atteinte ganglionnaire
- N1 : 1 ganglion pelvien <= 2 cm
- N2 : 1 ganglion > 2 cm et <= 5 cm ou plusieurs ganglions <= 5 cm
- N3 : Ganglion > 5 cm
- M0 : Pas de metastase a distance
- M1a : Metastases ganglionnaires au-dela du pelvis
- M1b : Autres metastases a distance (poumon, foie, os)
- TVNIM (Ta, Tis, T1) : Traitement conservateur possible (RTUV +/- BCG)
- TVIM (>= T2) : Indication a cystectomie radicale
Stratification du risque (TVNIM)
| Risque | Caracteristiques | Traitement |
|---|---|---|
| Faible | Ta bas grade, unique, < 3 cm, premier episode | RTUV seule + surveillance |
| Intermediaire | Ta bas grade recidivant, multiple | RTUV + instillations (MMC ou BCG) |
| Haut | T1, haut grade, CIS, multifocal, > 3 cm | RTUV + BCG entretien |
| Tres haut | T1 HG + CIS, recidive sous BCG | Discussion cystectomie |
Instrumentation Specifique
Resecteur
Calibre : 24-27 Ch (Charriere)
- Gaine externe + obturateur
- Element actif (optique + anse)
- Systeme d'irrigation continue
Anse de Resection
Types disponibles
- Anse standard (coupe + coagulation)
- Anse a boule (hemostase)
- Anse a pointe (coagulation selective)
- Anse bipolaire (resection bipolaire)
Liquide d'Irrigation
Choix selon technique
- Monopolaire : Glycocolle 1.5% (hypotonique)
- Bipolaire : Serum physiologique NaCl 0.9% (SF2H, 2023)
- Volume : 10-20 litres par intervention
Generateur HF
Parametres
- Coupe : 100-150 W
- Coagulation : 60-80 W
- Mode bipolaire : reglages specifiques
- Verifier calibre du resecteur (adapter a l'uretre du patient)
- Tester le generateur HF avant le debut
- Preparer suffisamment de poches d'irrigation (10-20L)
- Contenants identifies pour copeaux de resection
Monopolaire vs Bipolaire
| Caracteristique | Monopolaire | Bipolaire |
|---|---|---|
| Liquide irrigation | Glycocolle 1.5% | Serum physiologique |
| Risque TURP syndrome | Oui (hyponatremie) | Non |
| Circuit electrique | Retour par plaque | Retour par anse |
| Histologie | Artéfacts thermiques ++ | Meilleure preservation |
| Duree possible | < 60 min recommande | Plus longue possible |
Technique Operatoire
Installation du patient
Position gynecologique ou lithotomie. Jambes en etriers.
Cystoscopie diagnostique
Exploration de la vessie a l'optique 30° ou 70°. Reperage des lesions (nombre, taille, localisation). Cartographie tumorale.
Resection des lesions
Resection progressive de la tumeur, couche par couche. Prelevement du lit tumoral (muscle) en dernier. Coagulation systematique des zones de resection.
Hemostase finale
Coagulation soigneuse de l'ensemble de la loge de resection. Verification de l'absence de perforation vesicale.
Pose de sonde vesicale
Sonde 3 voies (18-20 Ch) avec irrigation continue. Lavage vesical jusqu'a urines claires.
Schema Anatomique de la RTUV
- Le resecteur (24-27 Ch) est introduit par l'uretre jusqu'a la vessie
- L'anse de resection coupe la tumeur couche par couche sous controle visuel
- L'irrigation continue permet de distendre la vessie et evacuer les copeaux
- La resection doit atteindre le muscle detrusor pour une stadification correcte
Videos Pedagogiques
Cliquez sur une video pour la visionner
RTUV - Technique chirurgicale
Demonstration complete de la resection trans-uretrale de vessie : installation, cystoscopie, resection et hemostase.
Video educativeResection endoscopique tumeur vessie
Technique de resection des tumeurs vesicales papillaires avec biopsie du lit tumoral et coagulation.
Video educativeLes videos sont proposees a titre educatif. Pour des raisons de droits d'auteur, remplacez les identifiants YouTube par ceux des videos officielles de votre etablissement ou des societes savantes (AFU, EAU).
Syndrome de Reabsorption (TURP Syndrome)
Complication grave liee a la reabsorption excessive du liquide d'irrigation hypotonique (glycocolle) a travers les sinus veineux ouverts (SFAR, 2022). Urgence therapeutique.
Physiopathologie
- Hemodilution
- Hyponatremie de dilution
- Hypervolemie
- Toxicite du glycocolle (ammoniaque)
Signes cliniques
- Nausees, vomissements
- Cephalees, confusion
- Bradycardie, HTA puis hypotension
- Troubles visuels
- Convulsions, coma
Facteurs de risque
- Duree > 60 min (monopolaire)
- Pression d'irrigation elevee
- Grande surface de resection
- Perforation vesicale
Prevention / CAT
- Limiter duree monopolaire a 60 min (HAS, 2023)
- Preferer technique bipolaire (NaCl)
- Basse pression d'irrigation
- Arret immediat si signes
- Diuretiques, serum sale hypertonique
Aide-Memoire IBODE
Check-list materiel
- Resecteur 24-27 Ch
- Anses de resection + anses boules
- Glycocolle (monopolaire) ou NaCl (bipolaire)
- Generateur HF teste
- Sonde 3 voies 18-20 Ch
Classification simplifiee
- TVNIM = Ta, Tis, T1 (pas le muscle)
- TVIM = >= T2 (muscle infiltre)
- TVNIM : RTUV + BCG possible
- TVIM : cystectomie radicale
Surveillance peroperatoire
- Duree monopolaire < 60 min
- Volume irrigation consomme
- Signes de TURP syndrome
- Couleur des urines de retour
Envoi anatomopathologie
- Copeaux de resection (tumeur)
- Copeaux du lit tumoral (muscle)
- Biopsies de mapping si demandees
- Formol 10%