Sommaire de la lecon
Definition et Types d'Incontinence
L'incontinence urinaire se definit par toute perte involontaire d'urine (AFU, 2024). Elle represente un probleme de sante publique majeur affectant la qualite de vie. Le traitement chirurgical est propose apres echec du traitement conservateur (reeducation perineale, medicaments).
- Incontinence urinaire d'effort (IUE) : Fuites lors d'efforts (toux, eternuement, sport) - principale indication chirurgicale
- Incontinence par urgenturie : Fuites precedees d'un besoin imperieux - traitement medical
- Incontinence mixte : Association des deux types
Incontinence Feminine
30-40% des femmes concernees
Facteurs de risque :
- Grossesses et accouchements (traumatisme perineal)
- Menopause (carence oestrogenique)
- Obesite
- Chirurgie pelvienne anterieure
- Prolapsus genital associe
Traitements chirurgicaux :
- Bandelette TOT/TVT - Reference
- Colposuspension (Burch) - historique
- Injection d'agents de comblement
Incontinence Masculine
Plus rare, souvent iatrogene
Etiologies principales :
- Post-prostatectomie radicale (3-5%)
- Post-RTUP (resection prostate)
- Traumatisme pelvien
- Maladies neurologiques
- Insuffisance sphincterienne
Traitements chirurgicaux :
- Sphincter artificiel (AMS 800) - Reference
- Bandelette sous-urethrale masculine
- Ballons periuretraux (ProACT)
Indications Chirurgicales
| Technique | Indication principale | Contre-indications |
|---|---|---|
| Bandelette TOT | IUE feminine par hypermobilite urethrale | Insuffisance sphincterienne severe, irradiation pelvienne |
| Bandelette TVT | IUE feminine, y compris insuffisance sphincterienne moderee | ATCD chirurgie retropubienne, trouble coagulation |
| Sphincter artificiel | IUE masculine post-prostatectomie, insuffisance sphincterienne severe | Infection, irradiation recente, troubles cognitifs |
| Bandelette masculine | IUE masculine legere a moderee | Incontinence severe, ATCD radiotherapie |
- Examen clinique : Test a la toux, testing perineal, recherche de prolapsus
- Pad test : Quantification des fuites (nombre de protections/jour)
- Bilan urodynamique : Confirmation du type d'incontinence, pression de cloture
- ECBU sterile obligatoire avant toute chirurgie
Bandelettes Sous-Uretrales (TOT/TVT)
Les bandelettes sous-uretrales sont devenues le traitement de reference de l'incontinence urinaire d'effort feminine (EAU, 2024). Elles restaurent le soutien urethral en creant un hamac sous l'urethre moyen.
Bandelette Trans-Obturatrice (TOT)
Technique de reference actuelleVoie d'abord : A travers les trous obturateurs
Technique :
- Incision vaginale sous-urethrale
- Dissection laterale vers membrane obturatrice
- Passage de la bandelette "outside-in" ou "inside-out"
- Ajustement sans tension
Avantages :
- Moins de complications vesicales
- Pas de cystoscopie obligatoire
- Courbe d'apprentissage plus rapide
Bandelette Trans-Vaginale (TVT)
Voie retropubienneVoie d'abord : Passage retropubien vers l'abdomen
Technique :
- Incision vaginale sous-urethrale
- Dissection periurethrale
- Passage retropubien des aiguilles
- Cystoscopie de controle obligatoire
Indications preferentielles :
- Insuffisance sphincterienne associee
- Echec de TOT
- ATCD chirurgie obturatrice
Bandelette Sous-Urethrale Masculine
IUE legere a modereeDispositifs : AdVance, I-STOP TOMS
Principe :
- Repositionnement du sphincter externe
- Compression urethrale douce
- Voie perineale
Resultats :
- Succes 60-80% (IUE legere)
- Alternative au sphincter artificiel
- Moins invasif
Technique operatoire detaillee - TOT
Installation
Position gynecologique, membres inferieurs en abduction maximale. Sondage vesical.
Incision vaginale
Incision longitudinale de 1.5 cm de la face anterieure vaginale sous l'urethre moyen (1 cm du meat).
Dissection laterale
Dissection aux ciseaux de Metzenbaum vers la branche ischiopubienne et la membrane obturatrice de chaque cote.
Passage des aiguilles
Introduction des aiguilles helicoidales par les incisions cutanees (pli inguinal) vers le trou obturateur puis l'incision vaginale.
Mise en place de la bandelette
Fixation de la bandelette sur les aiguilles, traction et positionnement sous l'urethre moyen. Ajustement SANS TENSION (espace pour ciseaux).
Section et fermeture
Section des extremites de la bandelette au ras de la peau. Fermeture vaginale par fil resorbable.
Sphincter Artificiel Urinaire (AMS 800)
Le sphincter artificiel est le traitement de reference de l'incontinence urinaire masculine severe, notamment apres prostatectomie radicale (HAS, 2023). Il s'agit d'un dispositif hydraulique implantable permettant le controle volontaire de la miction.
Composants du Sphincter AMS 800
1. Manchette occlusive
- Positionnee autour de l'urethre bulbaire
- Tailles : 4.0 a 4.5 cm (homme)
- Gonflage permanent au repos
- Compression urethrale = continence
2. Pompe de controle
- Implantee dans le scrotum
- Activation manuelle par le patient
- Transfert du liquide manchette vers ballon
- Ouverture de l'urethre = miction
3. Ballon regulateur de pression
- Implante en paravesical (espace de Retzius)
- Pression : 61-70 cm H2O (standard)
- Reserve de liquide
- Regonfle automatiquement la manchette
Fonctionnement
- Repos : manchette gonflee = continence
- Miction : 2-3 pressions sur pompe
- Liquide vers ballon = urethre libre
- Regonflage auto en 2-3 min
Technique operatoire - Sphincter artificiel
Installation et voie d'abord
Position de lithotomie. Incision perineale mediane (manchette) + incision inguinale ou sus-pubienne (ballon).
Dissection de l'urethre bulbaire
Exposition du corps spongieux. Dissection circonferentielle sur 2 cm. Mesure du perimetre urethral.
Mise en place de la manchette
Passage de la manchette autour de l'urethre. Verrouillage du systeme. Verification absence de plicature.
Creation de l'espace pour le ballon
Dissection de l'espace de Retzius ou paravesical. Implantation du ballon regulateur de pression.
Implantation de la pompe
Creation d'une loge scrotale superficielle. Positionnement de la pompe, facilement palpable.
Connexions et remplissage
Connexion des trois composants. Remplissage avec serum physiologique ou produit de contraste. Test du systeme.
Desactivation et fermeture
DESACTIVATION OBLIGATOIRE du sphincter (6 semaines). Fermeture en plans.
- Asepsie rigoureuse : Materiel implantable, risque infectieux majeur
- Desactivation postoperatoire : 6 semaines pour cicatrisation (risque erosion)
- Antibioprophylaxie : C1G/C2G, impregnation antibiotique du dispositif (SFAR, 2022)
- Sondage : Sonde souple 14-16 Ch, manipulation douce, retrait a J1
Materiel Specifique IBODE
Bandelettes TOT/TVT
- Kit bandelette TOT ou TVT (usage unique)
- Aiguilles helicoidales specifiques
- Ecarteurs vaginaux (Breisky)
- Ciseaux de Metzenbaum longs
- Porte-aiguille, fils Vicryl rapide 2-0
- Sonde vesicale 14 Ch
TVT specifique
- Cystoscope rigide 70° (controle obligatoire)
- Source lumineuse, camera
- Serum physiologique pour distension
- Guide-fil protecteur
Sphincter artificiel
- Kit AMS 800 complet
- Metre ruban sterile
- Seringue 20 mL + serum physiologique
- Connecteurs quick-connect
- Ecarteurs autostatiques (Scott)
- Dissecteur mousse
Materiel commun
- Boite de chirurgie perineale
- Bistouri electrique monopolaire
- Fils resorbables (Vicryl 2-0, 3-0)
- Sonde vesicale (14-16 Ch)
- Antiseptique iode ou chlorhexidine
- Verification du kit : Integrite, date de peremption, taille adaptee
- Asepsie : Double preparation cutanee et vaginale (SF2H, 2023)
- Position : Abduction maximale pour TOT, lithotomie pour sphincter
- Test de tension : Ciseaux entre bandelette et urethre (TOT/TVT)
- Tracabilite : Etiquettes du materiel implante dans le dossier
Complications et Surveillance
| Technique | Complications precoces | Complications tardives |
|---|---|---|
| Bandelette TOT | Douleur cuisse (5-10%), hematurie, retention | Erosion vaginale, dyspareunie, echec |
| Bandelette TVT | Perforation vesicale (2-5%), hematome retropubien | Erosion urethrale/vaginale, retention chronique |
| Sphincter AMS 800 | Infection (3-5%), hematome scrotal | Erosion urethrale (5%), panne mecanique, atrophie urethrale |
- TOT/TVT : Test mictionnel avant sortie, echo post-mictionnelle
- Sphincter : Sonde J1, desactivation 6 semaines, education du patient
- Tous : Consultation a 1 mois, evaluation de la continence, echographie si doute
Aide-Memoire IBODE
Bandelettes feminines
- TOT : Voie obturatrice, pas de cysto
- TVT : Voie retropubienne, cysto obligatoire
- Position : gyneco, abduction maximale
- Test de tension : ciseaux entre bandelette et urethre
Sphincter artificiel
- 3 composants : manchette, pompe, ballon
- Mesure perimetre urethral (metre ruban)
- Desactivation 6 semaines
- Education patient : activation pompe
Points de securite
- ECBU sterile preoperatoire
- Antibioprophylaxie (implant)
- Tracabilite materiel implantable
- TVT : cystoscopie de controle
Complications a connaitre
- TOT : douleur cuisse (obturateur)
- TVT : perforation vesicale
- Sphincter : infection, erosion
- Toutes : retention, echec