Sommaire de la lecon
► Videos Educatives - Cystectomie et Derivations Urinaires
12:34
Cystectomie Radicale Robot-Assistee
Technique operatoire complete de cystectomie radicale par voie robotique avec dissection et curage ganglionnaire.
08:45
Derivation Urinaire Type Bricker
Technique chirurgicale de l'ureterostomie trans-ileale avec confection de la stomie et anastomoses ureterales.
🔍 Schema Anatomique - Cystectomie Radicale
Vessie
Ureteres
Prostate (H)
Uterus (F)
Rectum
Lignes de resection
Indications et Bilan Preoperatoire
La cystectomie radicale est l'intervention de reference pour le traitement du cancer de vessie infiltrant le muscle (TVIM, stade >= pT2). Elle consiste en l'ablation complete de la vessie avec les organes adjacents et la reconstruction du circuit urinaire (AFU, 2024).
Intervention majeure - Points critiques
- Duree operatoire longue : 4-6 heures en moyenne
- Pertes sanguines significatives : prevoir culots globulaires
- Chirurgie carcinologique + reconstructrice
- Morbidite importante : 30-60% de complications
Indications principales
- Cancer de vessie infiltrant le muscle (TVIM) - T2 et plus
- TVNIM a haut risque recidivant apres echec du BCG
- CIS diffus resistant au traitement
- Vessie non fonctionnelle (cystite radique, retraction)
Bilan preoperatoire
| Type | Examens | Objectif |
|---|---|---|
| Imagerie | TDM TAP, IRM pelvienne | Extension locorregionale et metastatique |
| Endoscopie | Cystoscopie + biopsies | Histologie, cartographie tumorale |
| Biologie | NFS, bilan renal, coagulation | Operabilite, fonction renale |
| Cardio-pulmonaire | ECG, EFR, echographie | Evaluation du risque anesthesique |
| Nutritionnel | Albumine, prealbumine | Prehabilitation si denutrition |
Technique Chirurgicale : Homme vs Femme
Cystoprostatectomie (Homme)
Exerese en bloc :
- Vessie complete
- Prostate + vesicules seminales
- Uretere pelvien bilateral
- +/- Uretre prostatique et membraneux
Preservation nerveuse possible si tumeur a distance des bandelettes neurovasculaires (conservation de l'erection)
Pelvectomie Anterieure (Femme)
Exerese en bloc :
- Vessie complete
- Uterus + annexes (annexectomie bilaterale)
- Paroi vaginale anterieure
- Uretre +/- complet
Conservation utero-ovarienne possible chez femme jeune si tumeur limitee au dome vesical
Curage Ganglionnaire Pelvien
Le curage ganglionnaire pelvien est une etape essentielle de la cystectomie radicale, ayant une valeur diagnostique (stadification) et potentiellement therapeutique (EAU, 2024).
1
Curage Standard
Minimum requis
Limites anatomiques :
- Bifurcation iliaque en haut
- Ligament de Cooper en bas
- Nerf genito-femoral lateralement
- Paroi vesicale medialement
10-14 ganglions minimum
2
Curage Etendu
Recommande EAU
Extension supplementaire :
- Artere iliaque commune jusqu'a bifurcation aortique
- Ganglions presacres
- Fosse obturatrice profonde
20-25 ganglions
3
Curage Super-etendu
Cas selectionnes
Extension maximale :
- Jusqu'a l'artere mesenterique inferieure
- Ganglions para-aortiques
Non systematique - Etudes en cours
Point IBODE - Curage ganglionnaire
- Preparer contenants identifies : iliaque droit/gauche, obturateur droit/gauche
- Materiels : dissecteur, clips (Hem-o-lock), Ligasure/Harmonic
- Attention aux vaisseaux (veine iliaque, obturatrice) - risque hemorragique
Derivations Urinaires
Apres exerese de la vessie, une derivation urinaire doit etre realisee pour permettre l'elimination des urines. Le choix depend du terrain, de l'extension tumorale et du souhait du patient (HAS, 2023).
Ureterostomie Cutanee Trans-ileale (Bricker)
Derivation NON continente - La plus frequente
- Prelevement d'une anse ileale de 15-20 cm
- Anastomose des ureteres a l'anse
- Stomie ileale en fosse iliaque droite
- Poche de recueil externe permanente
Avantages : Simple, rapide, peu de complications metaboliques
Neovessie Orthotopique
Derivation CONTINENTE - Ideal si possible
- Confection d'un reservoir avec anse ileale detubulisee
- Anastomose a l'uretre (Studer, Hautmann)
- Mictions par poussee abdominale
- Pas de poche externe
Contre-indications : Envahissement uretre, insuffisance renale, irradiation pelvienne
Ureterostomie Cutanee Directe
Derivation simplifiee - Patient fragile
- Abouchement direct des ureteres a la peau
- Uni ou bilaterale
- Technique rapide
- Risque de stenose stomiale
Reserve aux : Patients ages/fragiles, chirurgie palliative
Tableau comparatif des derivations
| Derivation | Continence | Duree operatoire | Complications | Qualite de vie |
|---|---|---|---|---|
| Bricker | Non | 45-60 min | Stenose, eventration parastomiale | Poche externe |
| Neovessie | Oui (diurne ++) | 90-120 min | Retention, incontinence nocturne | Excellente |
| Ureterostomie | Non | 20-30 min | Stenose +++, infection | Alteree |
Timeline Chirurgicale Detaillee (4-6h)
1
Installation et Preparation
30-45 min
- Position : Decubitus dorsal, bras en croix, jambes en legere abduction
- Billot sous-pelvien pour exposer le petit bassin
- Sondage vesical avec sonde 3 voies
- Antibioprophylaxie : C2G + Metronidazole (SFAR, 2022)
- Prelevement : Sang pour culots
Role IBODE
- Verification identite, dossier, consentement
- Check-list securite obligatoire
- Preparation table d'instruments : boite laparotomie + urologie
- Verification Cell-Saver si utilise
2
Voie d'Abord et Exploration
15-20 min
- Incision : Mediane sous-ombilicale (pouvant remonter sus-ombilicale)
- Ecarteur autostatique : Balfour ou O'Connor-O'Sullivan
- Exploration : Foie, peritoine, ganglions para-aortiques
- Refoulement des anses greles vers le haut
Role IBODE
- Preparer bistouri froid, coagulation monopolaire
- Ecarteur autostatique pret et verifie
- Champs de protection intestinale humides
3
Curage Ganglionnaire Pelvien
45-60 min
- Curage iliaque externe bilateral
- Curage obturateur bilateral
- Curage iliaque interne
- Extension au curage iliaque commun selon protocole
- Envoi en anatomopathologie avec identification precise
Risques specifiques
- Lesion veine iliaque externe/obturatrice
- Lesion nerf obturateur
- Lymphocele postoperatoire
Role IBODE
- Preparer clips vasculaires (Hem-o-lock multitailles)
- Ligasure ou Harmonic prets
- Contenants etiquetes pour chaque territoire ganglionnaire
- Compresses de compression pretes en cas de saignement
4
Cystectomie - Exerese Vesicale
60-90 min
Chez l'homme (Cystoprostatectomie)
- Section des ouraques et ligaments vesicaux
- Dissection laterale : pedicules vesicaux, vesiculodeferentiels
- Ligature des pedicules vasculaires
- Section des ureteres
- Dissection du plan posterieur (fascia de Denonvilliers)
- Section de l'uretre sous l'apex prostatique
Chez la femme (Pelvectomie anterieure)
- Ligature des ligaments ronds, infundibulo-pelviens
- Hysterectomie totale + annexectomie bilaterale
- Colpectomie anterieure
- Section de l'uretre
Role IBODE
- Clips Hem-o-lock grands et moyens
- Ligatures Vicryl 0 et 2-0 pour pedicules
- Agrafes ou clips pour section ureterale
- Recipient pour piece operatoire avec orientation
- Examen extemporane des marges ureterales si demande
5
Derivation Urinaire
60-120 min
Bricker (Ureterostomie trans-ileale)
- Prelevement anse ileale (15-20 cm) a 20 cm de la valvule
- Retablissement continuite digestive (GIA 60-80)
- Anastomose uretero-ileale (Bricker ou Wallace)
- Mise en place sondes ureterales JJ ou tuteurs
- Stomie en FID (maturation)
Neovessie orthotopique
- Prelevement 60 cm d'ileon
- Detubulisation et configuration en W ou sphérique
- Anastomose uretero-neovesicale
- Anastomose neovessie-uretre
Role IBODE
- Agrafeuses GIA 60/80 bleues + recharges
- Fils resorbables : Vicryl 3-0 et 4-0 pour anastomoses
- Sondes ureterales (JJ ou tuteurs externes)
- Materiel de stomie (baguette, plaque)
- Pour neovessie : fils PDS 3-0 pour anastomose urethrale
6
Hemostase et Fermeture
20-30 min
- Revision hemostase complete du pelvis
- Drains : 2 drains aspiratifs (loge de cystectomie et anastomoses)
- Comptage : Complet et rigoureux
- Fermeture parietale : Surjet PDS 1, peau agrafe ou fils
Role IBODE
- Verification comptage (compresses, instruments)
- Drains Redon ou Blake prets avec flacons
- Fils de fermeture parietale (PDS 1 ou Vicryl 1)
- Pansement sterile occlusif
- Transmission au bloc de soins
Role IBODE - Points Cles
Aide-Memoire IBODE Cystectomie
Materiel instrumental
- Boite laparotomie + boite urologie
- Ecarteur Balfour ou O'Connor
- Pinces aortiques si besoin
- Agrafeuses GIA 60/80
- Dissecteur, Ligasure, Harmonic
Consommables
- Clips Hem-o-lock (ML, L, XL)
- Fils Vicryl 0, 2-0, 3-0, 4-0
- PDS 3-0 (anastomose urethrale)
- Sondes ureterales JJ
- Drains aspiratifs x2
Preparation specifique
- Cell-Saver si disponible
- Culots en reserve (2-4)
- Contenants anatomopathologie etiquetes
- Materiel de stomie
Vigilance peroperatoire
- Hemorragie : clips et compression
- Compte rendu operatoire precis
- Transmission : sondes, drains, stomie
- Anticipation temps longs
Complications
| Complication | Frequence | Prevention/Prise en charge |
|---|---|---|
| Ileus postoperatoire | 20-30% | Reprise precoce alimentation, mobilisation |
| Infection urinaire/sepsis | 10-25% | Antibioprophylaxie, drainage adequat |
| Fistule urinaire | 3-10% | Technique anastomotique rigoureuse, drainage |
| Stenose ureterale | 3-7% | Anastomose sans tension, tuteurs |
| Complications stomiales | 10-25% | Site pre-marque, maturation soigneuse |
| Thromboembolie | 2-5% | HBPM, compression pneumatique (SF2H, 2023) |