Definition
La delivrance artificielle (DA) est l'extraction manuelle du placenta de la cavite uterine lorsque la delivrance spontanee ne s'est pas produite dans les delais physiologiques ou en cas de complication.
Indications
Indications absolues
- Retention placentaire > 30 min apres accouchement voie basse
- Hemorragie de la delivrance avec placenta non decolle
- Absence de decollement malgre manoeuvres externes
Contexte a risque
- Antecedent de retention placentaire
- Placenta praevia
- Multiparite (> 5 accouchements)
- Fibromes uterins
- Anomalies d'insertion placentaire
En cas de placenta accreta, percreta ou increta, la delivrance artificielle est contre-indiquee car elle entrainerait une hemorragie massive. Une prise en charge specifique (hysterectomie, conservation placentaire) est necessaire.
Anesthesie et analgesie
| Type | Indication | Particularites |
|---|---|---|
| Peridurale en place | Si catheter fonctionnel | Renforcement bolus (ropivacaine, lidocaine) |
| Rachianesthesie | Pas de peridurale | Bupivacaine 7,5-10 mg, installation rapide |
| Anesthesie generale | Urgence extreme, instabilite hemodynamique | Induction sequence rapide (Sellick) |
| Sedation IV | Complement peridurale insuffisante | Ketamine faible dose, midazolam |
Technique de la delivrance artificielle
Preparation
Installation en position gynecologique, asepsie vulvo-perineale, sondage vesical. Verification de l'analgesie adequate. Preparation materiel (gants longs steriles, cuvette, oxytocine).
Introduction de la main
Main operatrice en cone, introduction dans la filiere genitale en suivant le cordon ombilical. Main externe stabilise le fond uterin par voie abdominale.
Reperage du bord placentaire
La main intra-uterine suit le cordon jusqu'au placenta, repere un bord decolle ou cree un plan de clivage entre placenta et paroi uterine.
Decollement
Mouvement de la main "en essuie-glace" ou "en rateau" pour decoller progressivement le placenta. Gestes doux, sans forcer. La contre-pression abdominale aide au decollement.
Extraction
Une fois completement decolle, le placenta est saisi et extrait doucement. Verification de son integrite (cotyledons, membranes).
Revision uterine
Exploration systematique de la cavite uterine pour verifier l'absence de debris, cotylendon aberrant ou anomalie parietale. Massage uterin.
- Preparation materiel sterile : gants longs, champs, cuvette
- Verification oxytocine disponible (10-20 UI)
- Assistance a l'operateur (tenue du cordon, aspiration)
- Surveillance saignements, parametres vitaux
- Preparation eventuelle revision uterine instrumentale
Complications et prevention
| Complication | Mecanisme | Prevention / Traitement |
|---|---|---|
| Hemorragie | Atonie uterine, plaie | Oxytocine, massage, sulprostone si echec |
| Perforation uterine | Geste traumatique | Gestes doux, contre-pression abdominale |
| Inversion uterine | Traction excessive cordon | Contre-pression fundique, technique correcte |
| Endometrite | Infection post-geste | Asepsie rigoureuse, antibioprophylaxie |
| Retention partielle | Cotylendon residuel | Revision systematique, echographie de controle |
- Appel renfort (senior, anesthesiste)
- Sulprostone (Nalador) 500 mcg/h IVSE
- Ballonnet de tamponnement intra-uterin (Bakri)
- Si echec : embolisation arterielle ou chirurgie (ligatures, hysterectomie)
Points cles a retenir
Indication principale : retention placentaire > 30 min ou hemorragie
Analgesie obligatoire (peridurale, rachi ou AG)
Technique : main en cone, decollement progressif, contre-pression
Revision uterine systematique apres extraction
Oxytocine systematique apres delivrance
Contre-indication : suspicion placenta accreta