ALERTE CODE ROUGE OBSTETRICAL
Delai decision-extraction : moins de 15 minutes
- Procidence du cordon - Compression funiculaire imminente
- Bradycardie foetale severe - RCF < 100 bpm prolonge
- Rupture uterine - Urgence vitale maternelle
- Hemorragie cataclysmique - HRP, placenta praevia hemorragique
- Eclampsie - Convulsions maternelles
Action IBODE : Declenchement immediat du protocole Code Rouge - Salle prete en 5 minutes
Definition et epidemiologie
La cesarienne est une intervention chirurgicale obstetricale consistant en l'extraction foetale par voie abdominale apres laparotomie et hysterotomie. C'est l'intervention la plus frequente en obstetrique.
- Taux national : 21% des accouchements (environ 160 000/an)
- Evolution : 15% (1995) vers 21% (2022)
- Duree moyenne : 30-60 minutes
- Mortalite maternelle : 3-4x plus elevee que voie basse (mais reste faible : 5/100 000)
Classification par degre d'urgence
| Code | Delai | Indications | Anesthesie |
|---|---|---|---|
| CODE ROUGE | < 15 min | Procidence cordon, bradycardie severe, rupture uterine, hemorragie massive | AG (priorite) |
| CODE ORANGE | < 30 min | Anomalies RCF persistantes, echec extraction instrumentale | Rachi si possible / AG |
| CODE VERT | < 1h | Stagnation dilatation, echec declenchement, dystocie dynamique | Rachianesthesie |
| PROGRAMMEE | Planifiee | Uterus cicatriciel multiple, placenta praevia, siege, macrosomie, VIH | Rachianesthesie |
Techniques d'incision : Joel-Cohen vs Pfannenstiel
Technique Joel-Cohen (Misgav-Ladach)
- Incision plus haute : 3 cm sous ligne bi-iliaque
- Incision droite (non curviligne)
- Dissection mousse aux doigts +++
- Extension hysterotomie aux doigts
- Non-fermeture peritoine
- Recommandee CNGOF 2022
Technique Pfannenstiel classique
- Incision curviligne sus-pubienne
- 2-3 cm au-dessus de la symphyse
- Dissection au bistouri electrique
- Extension hysterotomie aux ciseaux
- Fermeture peritoine habituelle
- Technique historique
Timeline operatoire detaillee - 7 etapes
Incision cutanee T0 - 2min
Incision Joel-Cohen ou Pfannenstiel, 10-15 cm de long. Bistouri lame 23.
- Joel-Cohen : incision transversale droite, 3 cm sous ligne bi-iliaque
- Pfannenstiel : incision curviligne sus-pubienne
Traversee parietale T+2 - 5min
Incision tissu sous-cutane, aponevrose des grands droits, ecartement muscles.
- Technique Misgav-Ladach : dissection digitale (moins de saignement)
- Aponevrose : incision bistouri puis extension doigts ou ciseaux Mayo
- Muscles grands droits : ecartement sur ligne mediane (pas de section)
Ouverture peritoine et exposition T+5 - 8min
Ouverture prudente peritoine parietal, mise en place ecarteur autostatique, refoulement vessie.
- Peritoine parietal : ouverture prudente aux doigts (attention vessie/intestins)
- Ecarteur Balfour ou Gosset mis en place
- Incision peritoine vesico-uterin, refoulement vessie avec valve Doyen
Hysterotomie T+8 - 10min
Incision transversale du segment inferieur, extension aux doigts (CNGOF 2022).
- Incision bistouri lame 10 sur 2-3 cm, puis extension digitale
- Direction cranio-caudale (pas laterale)
- Aspiration liquide amniotique
Extraction foetale T+10 - 12min
Extraction cephalique ou podalique selon presentation, clampage cordon.
- Main sous pole foetal, pression fundique par aide
- Extraction douce et progressive
- Double clampage cordon (2 Kocher), section entre les clamps
- Prelevement gaz du sang cordon si indique
Delivrance et hysterorrhaphie T+12 - 25min
Delivrance dirigee (pas manuelle systematique), verification vacuite, suture uterine.
- Oxytocine 5-10 UI IV lente des extraction
- Delivrance par traction controlee du cordon
- Revision uterine si doute sur vacuite
- Hysterorrhaphie : surjet 1 ou 2 plans, Vicryl 0 ou 1
Fermeture parietale T+25 - 45min
Fermeture plan par plan (sauf peritoine), surjet intradermique cutane.
- Peritoine : NON-FERMETURE (CNGOF 2022 - reduit adherences)
- Aponevrose : surjet Vicryl 0 ou PDS 0
- Sous-cutane (>2cm) : points separes Vicryl 2-0
- Peau : surjet intradermique Monocryl 3-0 ou 4-0
Antibioprophylaxie - CNGOF/SFAR 2022
CEFAZOLINE 2g IV dans les 60 minutes precedant l'incision (idealement 30 min avant)
Si allergie beta-lactamines : Clindamycine 900mg IV + Gentamicine 5mg/kg
Reinjection : Cefazoline 1g si duree > 4h ou pertes > 1500mL
Instrumentation complete
Incision / Hemostase
- Manche n 4, lames 23 et 10
- Bistouri electrique mono/bipolaire
- Pinces Kelly x 6
- Pinces Kocher x 4
Exposition
- Ecarteurs Farabeuf x 2 paires
- Ecarteur autostatique Balfour/Gosset
- Valve de Doyen
- Compresses abdominales x 10
Dissection / Section
- Ciseaux Mayo droits et courbes
- Ciseaux Metzenbaum
- Pince a dissequer sans griffe
- Pince a dissequer avec griffe
Suture
- Porte-aiguilles standard et long
- Pinces a fil
- Vicryl 0/1 (uterus)
- Monocryl 3-0 (peau)
Gestion hemorragie per-operatoire
HPP severe : > 1000 mL - Declenchement protocole transfusionnel
Prise en charge par palliers
| Pallier | Mesures | Action IBODE |
|---|---|---|
| 1er pallier Medical |
Oxytocine 10-20 UI, massage uterin, acide tranexamique 1g | Preparation sulprostone, verification voies veineuses |
| 2e pallier Pharmacologique |
Sulprostone (Nalador) 500 mcg/h IVSE | Preparation ballonnet intra-uterin, alerte radiologie |
| 3e pallier Invasif |
Ballonnet Bakri, capitonnage B-Lynch, ligatures vasculaires | Instrumentation specifique, preparation embolisation |
| 4e pallier Ultime |
Hysterectomie d'hemostase | Boite hysterectomie, transfusion massive |
10 Points cles a retenir
Code Rouge < 15 min : procidence cordon, bradycardie, rupture uterine
Inclinaison laterale gauche 15 degres systematique (prevention compression cave)
Cefazoline 2g IV dans les 60 min avant incision
Technique Misgav-Ladach (Joel-Cohen) recommandee CNGOF
Extension hysterotomie aux doigts, direction cranio-caudale
Oxytocine 5-10 UI IV des l'extraction foetale
Pas de delivrance manuelle systematique (augmente risque hemorragique)
Non-fermeture peritoine (reduit adherences - CNGOF 2022)
Surjet intradermique Monocryl 3-0 pour la peau
HPP si pertes > 500 mL : protocole hemorragique immediat