Mastectomie

Chirurgie mammaire carcinologique et reconstruction

Senologie 50 min Oncologie CNGOF - INCa

Definition et epidemiologie

La mastectomie est l'ablation chirurgicale du sein. Elle constitue un traitement majeur du cancer du sein, premiere cause de cancer chez la femme (environ 60 000 nouveaux cas/an en France).

Indications de la mastectomie
  • Cancer infiltrant volumineux ou multicentrique
  • Echec ou contre-indication a la chirurgie conservatrice
  • Recidive locale apres traitement conservateur
  • Mutation genetique BRCA (mastectomie prophylactique)
  • Carcinome in situ etendu

Types de mastectomie

Mastectomie Partielle (Tumorectomie)

Principe

  • Exerese de la tumeur avec marges saines
  • Conservation du sein
  • Associee a radiotherapie

Indications

  • Tumeur < 3-4 cm
  • Rapport tumeur/sein favorable
  • Tumeur unifocale

Marges

  • In sano : pas de tumeur sur berges
  • Examen extemporane recommande

Mastectomie Totale Simple

Principe

  • Ablation glande mammaire + peau + PAM
  • Conservation muscles pectoraux
  • +/- curage axillaire ou GS

Indications

  • Cancer multicentrique
  • Rapport tumeur/sein defavorable
  • CCIS etendu
  • Souhait de la patiente

Variantes

  • NSM (Nipple-Sparing) : conservation PAM
  • SSM (Skin-Sparing) : conservation peau

Mastectomie Radicale Modifiee

Principe

  • Mastectomie totale
  • + curage axillaire complet
  • Conservation pectoraux (a Patey)

Indications

  • Cancer avec envahissement ganglionnaire
  • GS positif (curage complementaire)
  • Cancer localement avance

Historique

  • Halsted (historique) : + pectoraux
  • Patey (actuel) : conservation pectoraux

Timeline chirurgicale - Mastectomie totale

Installation et preparation

Decubitus dorsal, bras en abduction 90 degres sur appui-bras. Verification identite, site operatoire (reperage prealable). Desinfection large hemithorax + aisselle.

Role IBODE : Verification dossier, consentement, reperage tumoral, comptage initial

Incision cutanee

Incision elliptique englobant la PAM et la cicatrice de biopsie eventuelle. Tracage selon technique (Stewart, Orr, Patey).

Instrumentiste : Bistouri 23, ecarteurs Farabeuf, bistouri electrique

Decollement des lambeaux cutanes

Decollement superieur (jusqu'a clavicule), inferieur (sillon sous-mammaire), medial (sternum), lateral (grand dorsal). Plan entre derme et graisse mammaire.

Point cle : Lambeaux fins et reguliers, hemostase soigneuse

Exerese de la glande mammaire

Decollement de la glande du plan musculaire (grand et petit pectoral). Conservation du fascia pectoral sauf envahissement.

Instrumentiste : Bistouri electrique, ecarteurs, compresses

Exploration creux axillaire

Si ganglion sentinelle : reperage par colorant et/ou sonde gamma. Si curage : dissection complete des niveaux I et II de Berg.

Attention : Respect nerf du grand dentel (long thoracique) et nerf du grand dorsal (thoraco-dorsal)

Hemostase et drainage

Hemostase soigneuse du lit d'exerese. Mise en place drain(s) aspiratif(s) : 1 loge mammaire +/- 1 creux axillaire.

IBODE : Preparation drains Redon, verification hemostase, comptage

Fermeture

Fermeture en 2 plans : sous-cutane (Vicryl 3-0), peau (surjet intradermique ou agrafes). Pansement compressif.

IBODE : Comptage final, transmissions, preparation piece anapath

Technique du ganglion sentinelle (GS)

Le ganglion sentinelle est le premier relais de drainage lymphatique de la tumeur. Son analyse permet d'evaluer l'atteinte ganglionnaire sans curage complet d'emblee.

Principe
  • Injection peritumorale ou periareolaire
  • Colorant (bleu patent) et/ou radiocolloide (Tc99m)
  • Reperage per-operatoire
  • Exerese selective du(des) GS
Detection
  • Colorant bleu : visualisation directe
  • Sonde gamma : comptage radioactivite
  • Detection combinee : taux detection > 95%
Analyse
  • Examen extemporane : coupes en congelation
  • Analyse definitive : HES + IHC
  • Si GS negatif : pas de curage
  • Si GS positif : curage ou non selon protocole
Indications
  • Cancer infiltrant T1-T2
  • N0 clinique et echographique
  • Pas de chimiotherapie neoadjuvante (relatif)
Precautions avec le bleu patent
  • Risque d'allergie (rare mais grave)
  • Coloration bleue urines 24-48h
  • Coloration cutanee temporaire
  • Informer la patiente en preoperatoire

Reconstruction mammaire

⏱ Reconstruction immediate

  • Dans le meme temps que la mastectomie
  • Avantages psychologiques ++
  • Moins d'interventions globalement
  • Contre-indiquee si radiotherapie prevue

📅 Reconstruction differee

  • A distance (6-12 mois apres radiotherapie)
  • Permet traitements adjuvants complets
  • Tissus de meilleure qualite
  • Temps de reflexion pour la patiente

🌀 Techniques prothetiques

  • Prothese/expandeur retropectoral
  • Prothese prepectorale (tendance actuelle)
  • Matrice dermique acellulaire
  • Lipofilling complementaire

💪 Techniques autologues

  • Lambeau de grand dorsal
  • DIEP (perforants epigastriques)
  • TRAM (grand droit)
  • Lambeau de gracilis (TMG)

Points cles a retenir

1

Verification site operatoire et reperage tumoral obligatoires

2

GS = standard pour cN0, evite curage inutile

3

Respect nerfs : long thoracique et thoraco-dorsal

4

Drainage aspiratif systematique (prevention serome)

5

Reconstruction : immediate si pas de radiotherapie prevue

6

Piece anapath : orientation, marges, ganglions

QCM - Testez vos connaissances

1Quelle est l'indication principale du ganglion sentinelle ?

2Quel nerf doit etre imperativement preserve lors du curage axillaire ?

3Quelle est la contre-indication principale a la reconstruction mammaire immediate ?

4Quel effet secondaire faut-il informer la patiente concernant le bleu patent ?

5Que signifie une mastectomie NSM (Nipple-Sparing Mastectomy) ?