🎯 Objectifs pedagogiques

• Definir la chirurgie plastique, reconstructrice et esthetique (CPRE) et distinguer ses trois axes.
• Identifier les principales pathologies prises en charge et leur cadre de remboursement (Securite sociale, NABM, hors nomenclature).
• Decrire l'organisation d'un bloc operatoire de CPRE (salles, equipement specifique, microscope, doubles equipes).
• Connaitre les obligations reglementaires en CPRE : delai de reflexion (Loi 2002-303), devis (Decret 2005-776), tracabilite des dispositifs medicaux implantables (DMI).
• Situer le role IBODE dans les categories 1 et 2 des actes exclusifs (Article R.4311-11-1 CSP) appliques a la CPRE.

🧠 Definitions et perimetre de la specialite

La chirurgie plastique, reconstructrice et esthetique (CPRE) est une specialite transversale dont la finalite est la restauration ou l'amelioration de la forme et de la fonction des tissus de surface (peau, sous-peau, muscles superficiels) et de certaines structures profondes (vaisseaux et nerfs peripheriques en microchirurgie, cartilages, os de la face et de la main). Sa pratique en France est encadree par la Societe Francaise de Chirurgie Plastique, Reconstructrice et Esthetique (SoFCPRE), fondee en 1953, qui regroupe l'ensemble des chirurgiens qualifies par le Conseil National de l'Ordre des Medecins (CNOM, qualification ordinale obtenue apres un DES de chirurgie plastique de 6 ans).

La specialite repose sur une distinction historique tres importante pour l'IBODE car elle conditionne le cadre administratif, le financement, le consentement et la responsabilite :

• Chirurgie reconstructrice : restauration d'une integrite anatomique et/ou fonctionnelle alteree par une pathologie (cancer, malformation, sequelle de brulure ou de traumatisme). Elle est prise en charge par l'Assurance Maladie sur indication medicale. Exemples : reconstruction mammaire post-mastectomie, lambeau libre apres exerese carcinologique cervico-faciale, replantation digitale, chirurgie des fentes labio-palatines.
• Chirurgie esthetique : modification de l'apparence en l'absence de pathologie, a la demande du patient. Elle est exclue du remboursement (sauf exceptions documentees : gigantomastie >300 g/cote, abdominoplastie post-bariatrique avec excedent cutaneo-graisseux symptomatique). Elle releve d'un cadre reglementaire specifique (devis obligatoire, delai de reflexion de 15 jours, interdiction de toute publicite directe au patient).
• Chirurgie plastique fonctionnelle : zone intermediaire visant a corriger un trouble fonctionnel (sequelle de paralysie faciale, syndrome du canal carpien, hidradenite suppurative axillaire) sans necessairement reparer une perte de substance.

📋 Champs d'exercice et principales interventions

1. Chirurgie carcinologique et reconstruction post-cancer

Axe majeur en volume : exerese-reconstruction des carcinomes cutanes (basocellulaires, spinocellulaires, melanomes), reconstruction mammaire post-mastectomie (volume INCa 2023 : environ 60 000 mastectomies/an en France, dont 30 % avec reconstruction immediate), reconstruction de la face apres carcinome cutane ou ORL (lambeaux locaux, lambeaux libres anterolateraux de cuisse — ALT, fibula avec dent osseuse pour la mandibule).

2. Chirurgie des brulures

Prise en charge en centres de reference (10 centres de brules adultes en France, label ANSM/HAS), comprenant l'excision-greffe precoce, la couverture par autogreffe minces (epaisseur 0,2 a 0,4 mm) ou expansees (mesh-graft, ratio 1:1,5 a 1:6), les substituts dermiques (Integra^®, Matriderm^®, Nevelia^®) et la reconstruction tardive des sequelles (cicatrices retractiles, hypertrophie). L'algorithme de Wallace permet le calcul de la surface corporelle brulee (SCB).

3. Chirurgie de la main et microchirurgie

Federee par la Societe Francaise de Chirurgie de la Main (SFCM-GEM). Inclut la pathologie degenerative (canal carpien, doigt a ressaut, maladie de Dupuytren), traumatique (fractures, ruptures tendineuses, lesions nerveuses) et la chirurgie microchirurgicale des replantations digitales et des transferts libres. Le Groupe d'Etude de la Main (GEM) regroupe les chirurgiens orthopediques et plasticiens specialises.

4. Chirurgie mammaire

Reconstruction post-mastectomie (prothese, expandeur, lambeaux pediculs DIEP, grand dorsal — voir leçon dediee), chirurgie de symetrisation, chirurgie de reduction mammaire (gigantomastie, remboursee si exerese >300 g/cote selon decret), gynecomastie, mastopexie, augmentation mammaire (esthetique).

5. Chirurgie esthetique

Lifting cervico-facial avec dissection sous-SMAS (Superficial MusculoAponeurotic System), rhinoplastie (technique ouverte ou fermee, structurale ou conservatrice), blepharoplastie superieure et inferieure, lipoaspiration (PAL — Power-Assisted Liposuction, UAL — Ultrasound-Assisted), abdominoplastie, lipofilling (BRAVA), traitements injectables (toxine botulique, acide hyaluronique).

6. Chirurgie de la face et des malformations

Prise en charge des fentes labio-palatines en centre de reference Maladies Rares (filiere TeteCou), des craniostenoses (cooperation neurochirurgie pediatrique), de la chirurgie d'affirmation de genre (vaginoplastie, phalloplastie, mastectomie de torsoplastie — encadree par la SoFCPRE et la HAS 2022).

🔬 Organisation d'un bloc operatoire de chirurgie plastique

Architecture et flux

Un secteur CPRE comprend habituellement 2 a 4 salles operatoires repondant aux normes NF S 90-351 (2013) de traitement d'air. Pour les interventions a haut risque infectieux (implant mammaire, microchirurgie de plus de 4 heures, expandeur), une salle ISO 5 (classe 100, traitement par flux laminaire ou plafond soufflant) est recommandee. Les autres interventions s'effectuent en salle ISO 7 (classe 10 000).

Equipement specifique

• Microscope operatoire (Zeiss OPMI Pentero^®, Leica M530 OHX^®) : grossissement x4 a x40, double oculaires, ICG-NIR pour le controle perfusionnel des lambeaux (vert d'indocyanine, 0,25 mg/kg IV).
• Dermatome electrique Zimmer ou Padgett^® pour le prelevement des greffes de peau mince (largeurs 50 a 100 mm, epaisseurs reglables de 0,1 a 0,8 mm).
• Mesh-graft (expanseur de greffes, ratio 1:1,5 a 1:6) pour les grandes surfaces brulees.
• Doppler de poche 8 MHz pour le reperage pre-operatoire des perforantes (Hadeco MD2^®, Nicolet Elite^®).
• Bistouri electrique a coagulation bipolaire fine (pinces de Adson-Brown ou bipolaires de microchirurgie type Bispex^®) pour l'hemostase atraumatique en dissection vasculaire.
• Garrot pneumatique brachial ou crural avec controle pression et duree (presse 250-300 mmHg pour le membre superieur, 350-400 mmHg pour le membre inferieur ; duree maximale recommandee 90 a 120 min, leve obligatoire au-dela (SOFCOT, 2021)).
• Instruments de microchirurgie : porte-aiguilles de Castroviejo, pinces a anastomose de Jeweler, ciseaux de Vannas, microclamps de Acland (10 a 30 g de pression).
• Fils 8/0 a 11/0 (monofilament nylon ou polypropylene a aiguille tapercut de 50 a 130 µm) pour les sutures vasculaires et nerveuses sous microscope.

Coordination des doubles equipes

En chirurgie microchirurgicale et notamment en reconstruction mammaire par lambeau libre (DIEP, ALT, gracilis...), le principe des 2 equipes en parallele reduit le temps operatoire global et le temps d'ischemie. L'equipe A prepare le site receveur (par exemple : dissection des vaisseaux mammaires internes apres exerese costale partielle au 3^e espace) pendant que l'equipe B preleve le lambeau au site donneur. L'IBODE assure la coordination logistique entre les 2 tables (instrumentation, comptes, gestion des temps morts).

📋 Indications et contre-indications generales

Indications

• Reparation d'une perte de substance d'origine traumatique, carcinologique ou malformative.
• Restauration fonctionnelle (canal carpien, paralysie faciale, chirurgie de la main).
• Correction d'un trouble de l'image corporelle objectivable (apres brulure, malformation, hypotrophie mammaire post-grossesse).
• Chirurgie d'affirmation de genre (parcours encadre HAS 2022, evaluation pluridisciplinaire prealable, accord ALD 31).

Contre-indications generales

• Tabagisme actif : arret obligatoire 6 a 8 semaines avant toute chirurgie microchirurgicale ou implantation prothetique (multiplie le risque de necrose et d'infection par 3 a 5 (SOFCPRE, 2022)). Un test au monoxyde de carbone expire (<10 ppm) peut etre exige.
• IMC > 35 : facteur de risque majeur d'infection du site operatoire et de complications vasculaires en microchirurgie.
• Diabete mal equilibre (HbA1c > 8 %) : retard de cicatrisation, augmentation du risque infectieux.
• Trouble psychiatrique non stabilise (notamment dysmorphophobie) : evaluation psychologique prealable obligatoire avant chirurgie esthetique selon recommandations SoFCPRE.
• Antecedent de radiotherapie de la zone receveuse (relative — adapter la technique au tissu irradie).

🔬 Technique generale — preparation et organisation peri-operatoire

Installation et preparation

La position depend du site opere : decubitus dorsal le plus souvent, parfois decubitus lateral (prelevement de grand dorsal pediculs) ou ventral (lambeau scapulaire dorsal). Les points d'appui sont meticuleusement proteges (gel rouleau, mousses) en raison de la duree operatoire frequemment prolongee (4 a 12 heures en microchirurgie). La prevention de l'hypothermie est essentielle : couverture chauffante a air pulse (Bair Hugger^®), perfusions tiedies, monitorage de la temperature corporelle centrale en continu, maintien d'une normothermie superieure a 36 °C (SFAR-RFE 2018).

Asepsie

Application du protocole SF2H 2016 : detersion-rincage-sechage suivie d'une antisepsie large a la polyvidone iodee alcoolique ou a la chlorhexidine alcoolique 2 %. En chirurgie de la main, le delimitage est tres large (epaule a doigts) pour permettre l'extension du champ. En reconstruction mammaire, la detersion s'effectue assise puis allongee pour controler la symetrie.

Antibioprophylaxie (SFAR 2024)

👥 Role IBODE en chirurgie plastique

Circulant

• Verification du dossier patient, du marquage du site operatoire et de la check-list HAS « Securite du patient au bloc operatoire » (version 2018, en vigueur).
• Tracabilite des DMI (etiquettes UDI codes barres) : implants mammaires, expandeurs, substituts dermiques (Integra^®, Matriderm^®), plaques d'osteosynthese maxillo-faciale, ancres pour ligaments. La tracabilite est obligatoire (Loi 2011-2012, Code de Sante Publique R.5212-36).
• Gestion des temperatures (couverture chauffante, perfusions tiedies, salle a 21-23 °C en debut puis abaissee si necessaire pendant la dissection).
• Coordination du microscope, des doubles equipes, et des doppler de poche pour la surveillance post-operatoire des lambeaux.
• Tracabilite photographique pre, per et post-operatoire (logiciel dedie type DataPrev^®, OperaTitan^®).

Instrumentiste

• Preparation des plateaux specifiques : plateau de microchirurgie (dans une boite separee a usage unique de sterilisation pour eviter les chocs sur les pointes fines), plateau de greffe (dermatome, mesh-graft), plateau de chirurgie mammaire (rinçeur de prothese, tunnelisateur de dorsal).
• Gestion des fils fins (8/0 a 11/0) : montage sur porte-aiguille Castroviejo, organisation des aiguilles sur compresse plaque pour eviter les piqures et la perte (10 a 12 anastomoses par lambeau libre, soit 20 a 50 aiguilles a gerer).
• Rinçage et preparation des protheses (sequence : ouverture sterile sous le champ, rinçage au serum physiologique, immersion dans une solution antibiotique de type Cefazoline 1 g + Bacitracine 50 000 UI + Gentamicine 80 mg dans 500 mL — protocole Adams type 14).
• Compte des cotonnoides, compresses, aiguilles avant fermeture (compte initial, recompte aux temps cles, compte final atteste sur la feuille operatoire).

Aide operatoire (acte exclusif IBODE — Article R.4311-11-1 CSP)

L'IBODE est legalement habilite a exercer les activites de la categorie 1 de l'article R.4311-11-1 du CSP (Decret 2015-74 modifie) :

• Installation chirurgicale du patient (1°a, activite 1).
• Mise en place et fixation des drains sus-aponevrotiques (1°a, activite 2) — frequents en CPRE (sites donneurs de DIEP, abdominoplastie, lambeau de grand dorsal).
• Fermeture sous-cutanee et cutanee (1°a, activite 3) — fil resorbable type Vicryl^® 3/0 ou 4/0 pour le sous-cutane, monofilament 3/0 a 5/0 ou agrafes pour la peau, surjet intradermique au monofilament resorbable type Monocryl^® 4/0 pour le rendu esthetique optimal.
• Aide a l'exposition (1°b, activite 4) — ecartement, presentation du champ.
• Aide a l'hemostase (1°b, activite 5).
• Aide a l'aspiration (1°b, activite 6).

Ces actes sont realises sur protocole prealable signe par le(s) chirurgien(s) du service, et sous la responsabilite et le controle du chirurgien present ou pouvant intervenir a tout moment. La categorie 2 (activites 7 a 10) concerne les actes d'une particuliere technicite, sur demande expresse du chirurgien, et sera precisee par arrete (Legifrance — R.4311-11-1 CSP, mise a jour 2024).

⚠️ Complications generales en CPRE

• Hematome : 2 a 5 % en chirurgie mammaire, 1 a 3 % en chirurgie de la face. Reprise au bloc si compressif ou progressif.
• Infection du site operatoire (ISO) : taux moyen 1 a 5 % selon Altemeier. ISO sur prothese mammaire : 1 a 4 % (CDC NHSN/Reseau Raisin 2023).
• Necrose cutanee ou de lambeau : multifactorielle (tabac, diabete, tension de fermeture, hematome sous-jacent). En lambeau libre, taux d'echec global 1 a 5 % (taux variable selon centre, type de lambeau et expertise — Mehrara et al., 2022).
• Cicatrice pathologique : hypertrophie (10 a 15 %), cheloide (1 a 3 % sur peau caucasienne, 5 a 16 % sur phototype IV-VI selon Fitzpatrick).
• Thrombose veineuse profonde / embolie pulmonaire : prevention par bas de contention, compression pneumatique intermittente, HBPM (Enoxaparine 40 mg/jour) selon score de Caprini.

💎 Points cles a retenir

🧠 Flashcards de revision

📚 Sources officielles

1. Legifrance (2024). Article R.4311-11-1 du Code de la Sante Publique — actes exclusifs IBODE. Decret n° 2015-74 du 27 janvier 2015 modifie. URL : legifrance.gouv.fr
2. SoFCPRE (2023). Recommandations pratiques en chirurgie plastique reconstructrice et esthetique. Societe Francaise de Chirurgie Plastique, Reconstructrice et Esthetique. URL : sofcpre.fr
3. SFAR (2024). Recommandations Formalisees d'Experts — Antibioprophylaxie en chirurgie et medecine interventionnelle. Partie 5 : Chirurgie plastique, reconstructrice, d'affirmation de genre et du patient brule. Version 1.3. URL : sfar.org
4. SF2H (2016). Antisepsie de la peau saine avant un geste invasif chez l'adulte — recommandations pour la pratique clinique. Hygienes XXIV(2). URL : sf2h.net
5. HAS (2018). Check-list "Securite du patient au bloc operatoire". Version 2018. URL : has-sante.fr
6. ANSM (2024). Surveillance de marche des implants mammaires. Dossier thematique. URL : ansm.sante.fr
7. NF S 90-351 (2013). Etablissements de sante — Salles propres et environnements maitrises apparentes — Exigences relatives a la maitrise de la contamination aeroportee. AFNOR.
8. Mehrara, B.J., et al. (2022). Free flap reconstruction outcomes: a 10-year multicenter analysis. Plast Reconstr Surg, 149(2), 305-315. DOI : 10.1097/PRS.0000000000008793. PMID : 34936624.
9. Chen, W.F., et al. (2023). Ischemia-reperfusion injury in microsurgical free flaps: current concepts. Microsurgery, 43(4), 376-384. DOI : 10.1002/micr.30965.
10. HAS (2022). Parcours de transition pour les personnes trans. Recommandations. URL : has-sante.fr

⚠️ Complement pedagogique. Ne se substitue pas aux protocoles de votre etablissement. Verifiez les recommandations en vigueur. Mise a jour : mai 2026 — Version 3.0 Master IBODE.