Introduction à la chirurgie cardiaque

Anatomie externe du cœur (vue antérieure) : cavités, gros vaisseaux, sillons, artères coronaires

IBODE Academy — Atlas chirurgical — CC BY-SA

Comprendre l'environnement, les voies d'abord, l'équipe et les principes opératoires d'une spécialité ultra-technique au coeur du bloc.

🟠 Avancé ⏱ 45 min UE 3 - UE 4 C3, C4, C7 Master · Mai 2026

🎯 Objectifs pédagogiques

• Décrire l'environnement réglementaire et architectural d'un bloc de chirurgie cardiaque (classe ISO 5, monitoring invasif, équipe perfusionniste intégrée).
• Identifier les voies d'abord cardiaques (sternotomie médiane, mini-sternotomie, mini-thoracotomie droite, chirurgie robotique) et leurs indications.
• Citer les grandes familles d'interventions : revascularisation (CABG), valvulaire (RVA, RVM, plasties), aortique (Bentall, hémi-arch), congénitale, transplantation, assistance.
• Décrire la place de la circulation extracorporelle (CEC) et les alternatives off-pump ou TAVI.
• Énumérer les rôles spécifiques de l'IBODE circulant, instrumentiste et aide opératoire (Art. R. 4311-11-1 CSP).
• Connaître les exigences anti-infectieuses spécifiques (antibioprophylaxie céfazoline / céfuroxime, ISO classe 5, comportement en salle).

🏥 Une spécialité à part dans le bloc opératoire

La chirurgie cardiaque est l'une des plus exigeantes du plateau technique. Elle réunit chirurgien cardiaque, anesthésiste-réanimateur, IBODE instrumentiste, IBODE circulant, IADE et perfusionniste autour d'un patient dont les fonctions vitales sont temporairement suspendues. Le bloc cardiaque répond à des contraintes architecturales fortes : salle souvent dédiée, surface ≥ 50 m², classe particulaire ISO 5 au-dessus de la zone opératoire selon les recommandations (SF2H, 2022), monitoring invasif complet (pression artérielle sanglante, PVC, capno, BIS, écho transœsophagienne), et présence permanente d'une machine de CEC contrôlée par un perfusionniste.

Les interventions sont longues (3 à 8 heures), à risque hémorragique majeur, et requièrent une gestion de l'anticoagulation peropératoire ainsi qu'un contrôle thermique actif. La gestion du sang périopératoire est désormais codifiée dans les RFE SFAR/SFCTCV de réhabilitation améliorée après chirurgie cardiaque adulte sous CEC ou à cœur battant (SFAR/SFCTCV, 2021).

🧠 Anatomie chirurgicale clé

Le cœur est un organe musculaire situé dans le médiastin moyen, entouré du péricarde et reposant sur le diaphragme. Il comporte 4 cavités (atriums et ventricules droits et gauches) séparées par le squelette fibreux qui sert d'ancrage aux 4 valves : tricuspide (auriculo-ventriculaire droite, 3 cuspides), mitrale (auriculo-ventriculaire gauche, 2 cuspides), pulmonaire et aortique (semi-lunaires, 3 valvules chacune) (Netter, 2020).

La vascularisation coronaire comprend l'artère coronaire gauche (tronc commun gauche, TCG) se divisant en interventriculaire antérieure (IVA) et circonflexe (Cx), et l'artère coronaire droite (CD) qui chemine dans le sillon AV droit. Le drainage veineux s'effectue par le sinus coronaire dans l'atrium droit. Le sinus transverse du péricarde, passage entre aorte/tronc pulmonaire et veines pulmonaires/cave supérieure, est un repère chirurgical essentiel au clampage aortique.

🩺 Voies d'abord en chirurgie cardiaque

Sternotomie médiane

Reste la voie d'abord de référence pour la majorité des interventions (CABG complexes, chirurgie valvulaire, Bentall, transplantation). Incision pré-sternale médiane, ouverture sternale à la scie sternale oscillante, écarteur de Finochietto ou sternal Mayo. Permet exposition complète du cœur, accès facile à la canulation aortique et atriale droite. Fermeture par fils d'acier inoxydable n°5 ou 6 puis sous-cutané et cutané. Risque principal : médiastinite (incidence 1-2 %), source de mortalité accrue.

Mini-sternotomie

Limitée aux 3 ou 4 espaces intercostaux supérieurs (en J ou en T inversé). Indications : remplacement valvulaire aortique isolé, chirurgie de l'aorte ascendante. Moins douloureuse, meilleure cosmétique, mais exposition plus limitée et apprentissage spécifique.

Mini-thoracotomie droite

Voie privilégiée pour la chirurgie mitrale mini-invasive (MICS - Minimally Invasive Cardiac Surgery). Incision dans le 4e ou 5e espace intercostal droit (5-7 cm). Canulation fémorale veino-artérielle, clampage aortique transthoracique ou endo-aortique. Avantages : moindre douleur, diminution du saignement, reprise plus rapide, intérêt cosmétique. Apprentissage long et nécessité d'un échographiste transœsophagien expérimenté.

Chirurgie robot-assistée et hybrides

La chirurgie robotique (Da Vinci) se développe en cardiaque (CABG sur IVA, plastie mitrale). Les techniques hybrides (CABG + PCI) sont validées chez certains patients pluritronculaires complexes. Le TAVI (Transcatheter Aortic Valve Implantation) en abord percutané fémoral est la technique de référence pour le RVA chez le patient âgé à risque intermédiaire ou élevé selon les guidelines ESC/EACTS 2025 (Praz F, et al. 2025 ESC/EACTS Guidelines, Eur Heart J 2025; 46:4635).

📋 Familles d'interventions

🔬 Principes opératoires d'une chirurgie cardiaque sous CEC

1. Installation et préparation

Patient en décubitus dorsal, bras le long du corps, billot sous les omoplates, tête en hyperextension contrôlée. Voies veineuses centrales (souvent jugulaire interne droite), cathéter radial, sonde urinaire, thermomètre œsophagien et vésical, ETO. Tonte aux ciseaux ou tondeuse électrique le matin de l'intervention. Détersion à la chlorhexidine alcoolique 2 % selon recommandations (SF2H, 2024). Champage stérile large incluant aines (en cas de besoin de canulation fémorale).

2. Antibioprophylaxie

Céfazoline 2 g IV (ou 3 g si poids > 120 kg) à débuter dans les 60 minutes précédant l'incision, à renouveler toutes les 4 h en peropératoire ou après 1500 mL de saignement (SFAR antibioprophylaxie 2024). Alternative en cas d'allergie : vancomycine 15 mg/kg sur 60 min + gentamicine 5 mg/kg.

3. Sternotomie et préparation à la CEC

Incision pré-sternale du manubrium à l'appendice xiphoïde. Section du sternum à la scie oscillante après abaissement du poumon par déconnexion temporaire. Hémostase soigneuse des berges (cire à os, électrocoagulation). Mise en place de l'écarteur sternal. Ouverture longitudinale du péricarde en T inversé, suspension du péricarde par des fils tracteurs (ou agrafes). Inspection du cœur et de l'aorte ascendante.

4. Héparinisation et canulation

Avant toute manipulation des canules CEC : héparine sodique 300 à 400 UI/kg IV directe, avec contrôle de l'ACT (Activated Clotting Time) cible > 480 secondes avant démarrage de la pompe (ESC/EACTS, 2021). Canulation aortique sur bourse, canulation veineuse atriale (simple ou bicavale selon l'intervention), purges, raccordement au circuit CEC.

5. CEC et arrêt cardio-protecteur

Démarrage progressif de la CEC, clampage aortique, injection de cardioplégie (sang réchauffé St Thomas, ou del Nido, ou Buckberg sang chaud selon l'école) dans la racine aortique ou sélectivement dans les ostiums coronaires. Hypothermie modérée à 32-34 °C (ou profonde 18-22 °C si arrêt circulatoire). Drapage du champ refroidi (slush de glace dans le péricarde).

6. Geste chirurgical proprement dit

Selon l'intervention (anastomoses coronariennes, remplacement valvulaire, etc., abordées dans les leçons dédiées).

7. Sevrage de la CEC

Réchauffement à 36 °C (réchauffement actif avec couverture à air pulsé). Reprise progressive de la ventilation. Déclampage aortique → reprise des contractions cardiaques (massage interne possible, défibrillation interne 10-20 J si FV). Mise en place d'une électrode épicardique de pacing (pace ventriculaire ± auriculaire). Sevrage progressif de la pompe sous contrôle ETO + pression artérielle. Décanulation, antagonisation par protamine 1 mg pour 100 UI d'héparine en IV lente (test ACT < 130 s ou retour valeur de base).

8. Hémostase et fermeture

Vérification hémostase systématique (pince coagulation bipolaire, cire à os, hémostatiques locaux). Mise en place de drains médiastinaux et pleuraux. Fermeture sternale par 6 à 8 fils d'acier en X ou simples, sous-cutané au monofilament résorbable 2/0, cutané intradermique. Pansement compressif stérile.

👥 Rôles IBODE en chirurgie cardiaque

Circulant

• Préparation de la salle : vérification machine CEC (perfusionniste), respirateur, échographe, défibrillateur interne, pacemaker externe avec piles neuves.
• Approvisionnement en consommables stratégiques : héparine, protamine, cardioplégie, valves, prothèses, fils d'acier sternal, hémostatiques (Surgicel, Floseal, Tachosil).
• Connexion patient : poses des champs aux jambes (canulation fémorale possible), récupération du sang via cell-saver.
• Communication aux moments critiques : « héparine donnée », « ACT atteint », « clampage aortique », « déclampage », « début de protamine », « protamine terminée ».
• Comptage des compresses intra-péricardiques (souvent une compresse spécifique radio-opaque pour le tamponnement endocavitaire).

Instrumentiste

• Préparation des plateaux d'instrumentation cardiaque (boîte sternotomie, plateau coronarien, plateau valvulaire) selon l'intervention prévue.
• Préparation des greffons : artère mammaire interne gauche (LIMA) ou droite, veine saphène, artère radiale - en collaboration avec l'aide opératoire.
• Aide à la canulation : présentation des canules, des fils de bourse (souvent prolène 3/0 ou 4/0 monté sur petites aiguilles), des canules à cardioplégie, du vent de l'apex (left vent).
• Préparation des prothèses (valves biologiques, mécaniques, tubes) à la table - vérification de la référence et de la taille avec le chirurgien.
• Anticipation des temps : préparation des fils ad hoc (prolène 4/0, 5/0 pour anastomoses coronariennes, 2/0 pour les valves).

Aide opératoire (Art. R. 4311-11-1 CSP)

• Prélèvement de la veine saphène (encadré par l'arrêté du 27/04/2022 fixant les modalités d'exercice des actes IBODE), aide au prélèvement de la mammaire interne.
• Aspiration, exposition par écarteurs, traction de fils, coupe de fils, mise en tension de greffons.
• Application d'hémostatiques sur indication du chirurgien.

⚠️ Complications spécifiques et risques peropératoires

📊 Données chiffrées 2024-2025

• Mortalité globale de la chirurgie cardiaque adulte en France : entre 2 et 5 % selon l'EuroSCORE II (SFCTCV, registre 2023).
• CABG isolé : mortalité hospitalière 1-2 %, taux de FA post-opératoire 30 %, médiastinite 1-2 %.
• RVA isolé : mortalité 1-3 %, AVC 2-3 %, BAV nécessitant un pacemaker 5-10 %.
• Bentall : mortalité 3-5 %, mortalité 10-15 % en dissection aortique type A en urgence.
• Selon STS 2024, la part de chirurgie thoracique mini-invasive (VATS, RATS) est passée de 68 % en 2015 à 86 % en 2022 (Society of Thoracic Surgeons, Risk Models 2024).

💎 Points clés à retenir

• Le bloc cardiaque est une salle ISO 5 équipée d'une machine de CEC, d'un perfusionniste, d'un monitoring invasif et d'une équipe pluri-professionnelle dédiée.
• La sternotomie médiane reste la voie de référence, mais le mini-invasif (mini-sternotomie, mini-thoracotomie droite, TAVI, robotique) progresse.
• L'IBODE circulant communique en continu avec perfusionniste et IADE aux temps critiques : héparinisation, clampage, déclampage, protamine, sevrage CEC.
• L'antibioprophylaxie par céfazoline 2 g IV dans les 60 min avant incision est obligatoire (SFAR 2024).
• L'aide opératoire IBODE (prélèvement saphène, fermeture sternale) est cadrée par l'arrêté du 27/04/2022.
• Les RFE SFAR/SFCTCV 2021 structurent la réhabilitation améliorée et la gestion de la CEC.

🧠 Flashcards de révision