Cas 1 — PTH par voie postérieure
Cas 1 — Prothèse totale de hanche par voie postérieure
Mme X, 72 ans, ASA 3 — coxarthrose invalidante gauche programmée en première intention
📖 Présentation du cas clinique
Patiente
Mme X, 72 ans, 68 kg, 158 cm (IMC 27,2 kg/m²), ASA 3. Coxarthrose primitive gauche évoluée depuis 6 ans, échec du traitement médical, EVA repos 4/10 et marche 8/10. Indication validée en RCP ortho-gériatrique. Score de fragilité gériatrique modéré.
Antécédents et terrain
- Médicaux : HTA traitée par Amlor 5 mg/j (amlodipine), diabète de type 2 (HbA1c 7,1 %) sous Metformine 1 g ×2/j
- Chirurgicaux : appendicectomie 1972, cholécystectomie 2008
- Allergies : pénicilline (urticaire généralisée documentée) — bracelet rouge en place
- Traitements : Amlor 5 mg, Metformine 1 g ×2 (arrêtée la veille per protocole), Doliprane 1 g ×3 à la demande
- Tabac/alcool : sevrage tabagique il y a 12 ans, alcool occasionnel
Motif et planning
Pose de PTH gauche par voie postérieure (Moore modifiée), implants cimentés (tige fémorale cimentée + cupule sans ciment hybride). Première intervention de la matinée, vacation 8h30-10h30. Antibioprophylaxie programmée à céfazoline 2 g IV — incompatible avec l'allergie pénicilline documentée (SFAR, 2024).
Contexte au bloc
- Installation prévisionnelle : décubitus latéral droit, hanche gauche supérieure, appui-pubis + appui-sacré, billots axillaires
- Chirurgien : Dr A. (PH temps plein, 15 ans d'expérience PTH primaire)
- Anesthésie : AG + rachianesthésie complémentaire (bupivacaïne hyperbare 12 mg)
- Votre rôle : IBODE instrumentiste (binôme IBODE circulant + AS)
- Implants : tige Corail (Depuy Synthes) cimentée, cupule Pinnacle, couple de friction céramique-polyéthylène
🎬 Déroulé prévisionnel en 5 phases
- Phase 1 — Accueil et identification : discordance de marquage détectée (Q1-3)
- Phase 2 — Installation et antibioprophylaxie adaptée allergie (Q4-6)
- Phase 3 — Voie postérieure + scellement : réaction au PMMA (Q7-9)
- Phase 4 — Hémostase, comptage, gestion réaction anaphylactoïde (Q10-12)
- Phase 5 — Fermeture, traçabilité UDI, transmission SSPI (Q13-15)
Le cas évolue. À chaque préambule de phase QCM, lisez attentivement l'information nouvelle qui peut transformer la réponse attendue. Le triple contrôle identité + côté + procédure est un acte non-déléguable et non-négociable, quelle que soit l'urgence ressentie (HAS, 2024).
🎯 Objectifs pédagogiques
- UE1 Hygiène : justifier la conduite SF2H devant patiente ASA 3 et antibioprophylaxie adaptée à allergie béta-lactamine
- UE3 Technique opératoire : décrire les temps clés de la PTH voie postérieure (Moore), connaître l'instrumentation spécifique (râpes, fantôme, scellement)
- UE4 Gestion des risques : appliquer la check-list HAS pause avant induction et time-out, gérer une discordance de marquage selon le principe DOUTE = STOP
- Compétence C3 : organiser l'installation décubitus latéral, prévenir les points d'appui chez la patiente âgée
- Compétence C4 : reconnaître précocement une réaction anaphylactoïde / allergique au méthacrylate (PMMA) et appliquer le mode dégradé
- Compétence C6 : assurer la traçabilité UDI des implants orthopédiques selon Règlement UE 2017/745
🩺 Repères techniques clés
Voie postérieure (Moore modifiée)
La voie postérieure reste la plus utilisée en France pour les PTH primaires (SOFCOT, 2024). Avantages : installation rapide, exposition fémorale de qualité, pas de désinsertion du moyen fessier. Inconvénient principal : risque de luxation postérieure 2-5 % (vs < 1 % par voie antérieure directe), justifiant une éducation post-op stricte (proscrire flexion > 90°, adduction, rotation interne pendant 6 semaines).
Repères anatomiques de l'incision : trochanter, crête iliaque postéro-supérieure, sillon sacro-iliaque. Section des rotateurs externes (piriforme, jumeaux, obturateur interne) avec marquage pour réinsertion. Capsulotomie en T inversé. Luxation postérieure par rotation interne + flexion + adduction (AAOS, 2024).
Antibioprophylaxie SFAR 2024 — patient allergique pénicilline
Protocole standard PTH : céfazoline 2 g IV 30 à 60 min avant incision, réinjection si chirurgie > 4 h ou pertes sanguines > 1,5 L. En cas d'allergie vraie pénicilline avec antécédent d'urticaire généralisée, basculer sur clindamycine 600 mg IV ou vancomycine 15 mg/kg en perfusion lente 60 min (à débuter 60-90 min avant incision pour atteindre le pic) (SFAR, 2024). La céfazoline garde une réactivité croisée < 1 % mais une urticaire généralisée historique contre-indique formellement son utilisation hors avis allergologique.
Ciment méthacrylate (PMMA) — risque anaphylactoïde
Le polyméthylméthacrylate (PMMA) est utilisé pour le scellement de la tige fémorale et/ou de la cupule. Sa polymérisation libère du monomère résiduel et de la chaleur (réaction exothermique > 70 °C). Le Bone Cement Implantation Syndrome (BCIS) survient dans 0,5-7 % des cas et associe hypotension, hypoxémie, troubles du rythme, parfois arrêt cardiaque (SOFCOT, 2024). Mécanisme combiné : embolie graisseuse et médullaire au moment de l'impaction + réaction médiée par le monomère. Délai typique : 1-5 min après injection du ciment.
Triade d'alerte : chute tensionnelle > 20 %, désaturation, bradycardie dans les 5 min suivant le scellement. Préparer en amont : éphédrine 30 mg, atropine 1 mg, adrénaline 1 mg dilué prêt à l'emploi, FiO₂ 100 % immédiatement. Communiquer à voix haute « cément en place » pour synchronisation anesthésiste.
📋 Mnémotechniques principales
- DOUTE = STOP — toute discordance d'identité, de côté ou de procédure suspend l'intervention jusqu'à levée formelle par le binôme chirurgien + anesthésiste
- CIM-PMMA — Cement Injection Monitoring : Pression, Monoxygénation, Médication d'urgence, Alerte équipe avant tout scellement
- UDI = Unique Device Identification — code obligatoire scanné et archivé pour chaque implant définitif (Règlement UE 2017/745) (ANSM, 2024)
- Voie post = LIA = Luxation Interdite Antéflexion-adduction-rotation interne
Préparez la table en 3 niveaux : (1) ouverture/préparation, (2) temps osseux (râpes, fantôme), (3) implants définitifs + ciment. Le ciment se prépare uniquement à la demande du chirurgien après contrôle implants prêts et anesthésiste informé. Polymérisation = 6-10 min selon marque (lecture obligatoire de la notice fabricant).
📚 Sources de référence
- HAS (2024). Check-list sécurité du patient au bloc opératoire — version 2018 réactualisée. has-sante.fr
- SOFCOT (2024). Recommandations de bonnes pratiques — Prothèse totale de hanche primaire. sofcot.fr
- AAOS (2024). Clinical Practice Guidelines — Surgical Management of Osteoarthritis of the Hip. American Academy of Orthopaedic Surgeons. aaos.org
- SFAR (2024). Antibioprophylaxie en chirurgie et médecine interventionnelle. sfar.org
- SFAR (2024). Prise en charge de l'allergie péri-opératoire — actualisation. sfar.org
- SF2H (2017). Précautions standard — actualisation. sf2h.net
- ANSM (2024). Règlement UE 2017/745 — Dispositifs médicaux, traçabilité UDI. ansm.sante.fr
- ONI (2023). Position IBODE — actes exclusifs et collaboratifs. ordre-infirmiers.fr
- Arrêté du 27 avril 2022. Référentiel de formation et de compétences IBODE — UE1 à UE5, C1 à C8. legifrance.gouv.fr
Étude de cas type rédigée par IBODE Academy à partir des recommandations officielles 2024-2026 (HAS, SOFCOT, SFAR, SF2H, ANSM, Arrêté 27/04/2022). Ne reproduit aucun partiel ou examen réel d'IFIBO. Contenu pédagogique de révision, ne remplace ni votre formation IBODE en présentiel ni les protocoles institutionnels de votre établissement. Les valeurs cliniques et doses citées sont des repères pédagogiques, à confronter aux protocoles locaux en vigueur.
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