Hémorragie périopératoire massive

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1. Définition et critères de l'hémorragie massive

L'hémorragie périopératoire massive est définie par la SFAR comme la survenue, en peropératoire ou dans les 24 heures qui le suivent, de l'un des critères suivants : perte sanguine supérieure à une masse sanguine en 24 heures (soit ≈ 70 mL/kg chez l'adulte), perte supérieure à 50 % de la masse sanguine en 3 heures, débit de saignement > 150 mL/min, ou nécessité de transfusion de plus de 10 culots de globules rouges (CGR) en 24 heures (ou plus de 4 CGR en 1 heure). C'est une urgence vitale qui impose l'activation immédiate du protocole de transfusion massive de l'établissement.

2. Physiopathologie : la triade létale

Le choc hémorragique massif s'auto-entretient autour de la triade létale :

• Hypothermie (induite par les pertes sanguines, les solutés froids, l'exposition opératoire) qui altère l'agrégation plaquettaire et l'activité des facteurs de coagulation.
• Acidose métabolique (lactates > 4 mmol/L, pH < 7,20) liée à l'hypoperfusion tissulaire, qui inhibe la cascade enzymatique de la coagulation.
• Coagulopathie mixte, par consommation des facteurs et plaquettes au site de saignement, par dilution liée au remplissage par cristalloïdes, et par fibrinolyse précoce activée dès la première heure du traumatisme.

Ces trois éléments s'auto-aggravent en cercle vicieux : l'hypothermie aggrave la coagulopathie, la coagulopathie majore le saignement, le saignement entretient l'hypothermie et l'acidose. La rupture de ce cercle est l'objectif premier du damage control resuscitation.

3. Prise en charge transfusionnelle

Ratio 1:1:1

Le standard actuel (SFAR 2014, étude PROPPR) est la transfusion équilibrée CGR : PFC : CPA (concentré plaquettaire d'aphérèse) en ratio 1:1:1, qui reproduit la composition du sang total et limite la coagulopathie dilutionnelle.

Objectifs biologiques à maintenir pendant la phase active :

• Hémoglobine > 7-9 g/dL
• Plaquettes > 50 000/mm³ (> 100 000/mm³ si traumatisme crânien)
• Fibrinogène > 1,5 à 2 g/L
• TP > 50 % et calcémie ionisée > 0,9 mmol/L

Récupération sanguine peropératoire (Cell Saver)

Le dispositif de récupération autologue peropératoire aspire le sang du champ opératoire, le lave en circuit fermé puis le concentre pour le retransfuser au patient. Indications : chirurgie cardiaque, vasculaire majeure, orthopédique lourde (PTH/PTG bilatérale, scoliose), refus de transfusion homologue (Témoins de Jéhovah). Contre-indications : infection ouverte du site, suspicion de cellules tumorales sans filtre leucocytaire dédié, liquide amniotique.

Acide tranexamique (Exacyl®)

Antifibrinolytique de référence en hémorragie massive. L'essai CRASH-2 (2010) a démontré une réduction de mortalité de 10 à 15 % lorsqu'il est administré dans les 3 premières heures du saignement. Posologie : 1 g IV en 10 min, puis 1 g en perfusion sur 8 heures. Au-delà de 3 heures, le bénéfice s'inverse.

Fibrinogène concentré

Le fibrinogène est le premier facteur de coagulation à chuter en hémorragie massive (consommation + dilution). Seuil critique < 1,5 g/L. Traitement : concentré de fibrinogène humain (Clottafact®) 30 à 50 mg/kg, ou plasma frais congelé en deuxième intention. Si disponible, le ROTEM/FIBTEM (thrombo-élastométrie point-of-care) guide la prescription en temps réel.

4. Damage Control Resuscitation et Damage Control Surgery

Stratégie globale de réanimation et de chirurgie en deux temps, visant à corriger la triade létale avant l'hémostase chirurgicale définitive :

• Hypotension permissive : PAS cible 80-90 mmHg jusqu'au contrôle chirurgical (sauf traumatisme crânien grave où la PAM doit rester > 80 mmHg).
• Réchauffement actif : couverture à air pulsé, réchauffeur de solutés et de PSL, monitorage de la température centrale.
• Limitation des cristalloïdes au profit des PSL en ratio 1:1:1.
• Acide tranexamique précoce (1 g IV dans la première heure).
• Damage Control Surgery : phase 1 = contrôle rapide du saignement (clampage, packing abdominal, fixation externe), phase 2 = réanimation en USC/réanimation (réchauffement, correction acidose et coagulopathie), phase 3 = chirurgie de reconstruction définitive après 24 à 48 h de stabilisation.

5. Rôle de l'IBODE

L'IBODE est un acteur central de l'anticipation, de la coordination et de la traçabilité.

Avant l'incision (anticipation)

• Vérifier la validité du groupe sanguin et des RAI (< 72 h en chirurgie réglée à risque).
• Confirmer la disponibilité des CGR commandés au dépôt de sang ou à l'EFS.
• Préparer le matériel : voies veineuses de gros calibre, accélérateur-réchauffeur de perfusion, Cell Saver installé si indiqué, kit hémorragie massive accessible.
• S'assurer de la mise à disposition de l'acide tranexamique.
• Vérifier l'affichage du protocole de transfusion massive de l'établissement.

Pendant l'hémorragie (gestion temps réel)

• Quantifier les pertes (aspiration graduée, compresses pesées) et communiquer à voix haute toutes les 5 minutes.
• Assister le MAR pour la vérification ultime au lit du patient (contrôle ABO) avant chaque CGR.
• Assurer la traçabilité PSL : numéro de poche, heure de pose, heure de fin, tolérance.
• Anticiper la prochaine commande de PSL avant épuisement du stock disponible en salle.
• Maintenir la communication en boucle fermée avec l'opérateur et le MAR (SBAR).

Après l'hémorragie (clôture)

• Conservation des poches vides au moins 2 heures (en cas d'incident transfusionnel à déclarer à l'hémovigilance).
• Renseignement de la fiche de traçabilité transfusionnelle.
• Déclaration des éventuels événements indésirables receveurs (EIR) au correspondant d'hémovigilance.

6. Référentiels et sources officielles

• SFAR — Recommandations Formalisées d'Experts « Choc hémorragique » (2015) et « Transfusion massive » (2014).
• HAS — Bonnes pratiques transfusionnelles en péri-opératoire.
• ANSM — RCP acide tranexamique (Exacyl®) et concentré de fibrinogène humain (Clottafact®).
• Légifrance — Décret n° 2006-99 du 1^er février 2006 relatif à l'hémovigilance et à la traçabilité des PSL.
• UNAIBODE — Référentiel d'activités et de compétences IBODE 2022, compétence C5 (gestion des situations critiques en bloc opératoire).

🧠 Flashcards de révision

12 cartes de révision (4 🟢 Basique + 5 🟡 Intermédiaire + 3 🔴 Avancé) couvrant définition, triade létale, transfusion 1:1:1, Cell Saver, damage control, acide tranexamique, fibrinogène et traçabilité PSL.

📚 Sources officielles

• SFAR — Recommandations Formalisées d'Experts : « Choc hémorragique » (2015), « Transfusion massive » (2014).
• HAS — Haute Autorité de Santé : bonnes pratiques transfusionnelles en péri-opératoire.
• ANSM — Agence nationale de sécurité du médicament : RCP Exacyl® (acide tranexamique) et Clottafact® (concentré de fibrinogène humain).
• Légifrance : Décret n° 2006-99 du 1^er février 2006 (hémovigilance, traçabilité PSL) ; Code de la santé publique, art. R.1221-1 et suivants.
• UNAIBODE : Référentiel d'activités et de compétences IBODE 2022 (compétence C5).
• Étude CRASH-2 (Lancet 2010) : référence pour l'administration précoce d'acide tranexamique en hémorragie traumatique.
• Étude PROPPR (JAMA 2015) : démonstration du ratio 1:1:1 en transfusion massive traumatique.