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Urologie

Urologie

C5 · C6 Formation IBODE

Définition et cadre

L'urologie est la spécialité chirurgicale dédiée à l'appareil urinaire (rein, uretère, vessie, urètre) et à l'appareil génital masculin (prostate, vésicules séminales, testicules, verge). Au bloc, elle se caractérise par une forte densité de techniques mini-invasives (endoscopie rigide et souple, laparoscopie, robotique Da Vinci) et un poids croissant de l'oncologie (3 cancers urologiques dans le top 10 français : prostate, vessie, rein). Les recommandations socle sont éditées par l'AFU/CCAFU 2024 (Comité de cancérologie de l'Association française d'urologie) et l'EAU 2024 (European Association of Urology).

Composants de la spécialité

1. Endo-urologie — RTUV (résection trans-urétrale de vessie) pour tumeur vésicale (référentiel EAU NMIBC 2024 et NICE NG12), RTUP (résection trans-urétrale de prostate) ou énucléation laser HoLEP/ThuLEP pour HBP (EAU BPH 2024), urétéroscopie souple (URS-S) avec laser Holmium ou Thulium pour lithiase ≤ 2 cm (EAU Urolithiasis 2024), néphrolithotomie percutanée (NLPC) pour lithiase ≥ 2 cm.

2. Chirurgie robotique Da Vinci Xi — prostatectomie radicale robot-assistée (technique Walsh 1982 nerf-sparing, adaptée à la voie robotique), néphrectomie partielle, cystectomie radicale avec dérivation (Bricker, néovessie en Y de Studer). HAS 2016 reconnaît la chirurgie robotique comme alternative à la voie ouverte/cœlio en oncologie urologique avec niveau de preuve élevé pour la prostatectomie.

3. Chirurgie ouverte et cœlioscopique conventionnelle — néphrectomie élargie pour cancer du rein (CCAFU 2024), surrénalectomie, cure de varicocèle, orchidectomie pour tumeur testiculaire (toujours par voie inguinale, jamais scrotale).

4. Chirurgie fonctionnelle — bandelettes sous-urétrales TVT/TOT pour incontinence urinaire d'effort (HAS 2020 — recommandations actualisées après alerte FDA mesh), neuromodulation sacrée S3 (InterStim) pour vessies hyperactives résistantes.

5. Lithotritie extracorporelle (LEC) — alternative non chirurgicale pour lithiase < 2 cm caliciel ou pyélique (EAU Urolithiasis 2024).

Classification des cancers urologiques

Cancer de prostate : score de Gleason (somme des 2 architectures dominantes 2 à 10) traduit en ISUP grade group 1 à 5 (ISUP 2014, repris CCAFU 2024). Stratification d'Amico (faible, intermédiaire, élevé risque). Cancer de vessie : NMIBC (non muscle-invasive, Ta-T1, CIS) vs MIBC (muscle-invasive, ≥ T2), TNM 8e édition. Cancer du rein : carcinome à cellules claires (75%), papillaire, chromophobe, classification de Fuhrman/ISUP nucléaire 1-4. Cancer du testicule : séminome vs non-séminome, classification IGCCCG (pronostic).

Pièges fréquents

Implications IBODE — pratique au bloc

Circulant : installe le patient en position adaptée (décubitus dorsal pour prostatectomie robot avec Trendelenburg sévère 25-30°, lombotomie pour néphrectomie ouverte, gynécologique pour endoscopie), gère le bilan d'irrigation (entrées/sorties pour RTUP/RTUV — surveillance du déficit en glycine, alerte si > 1 L), branche le bistouri bipolaire/monopolaire, le résecteur, le générateur laser (Holmium/Thulium classe 4 — EPI lunettes spécifiques), trace les DMI implantés (bandelettes sous-urétrales TVT/TOT, prothèses péniennes, neurostimulateurs sacrés InterStim — règlement UE 2017/745 dispositifs médicaux).

Instrumentiste : connaît les boîtes spécifiques (boîte d'endoscopie urologique, boîte de cœlio uro, boîte de chirurgie ouverte, instrumentation Da Vinci avec EndoWrist), respecte la chaîne de stérilisation des fibres laser (à usage unique ou stérilisable selon modèle), prépare les guides et sondes JJ, sondes urétérales, paniers Dormia, ballonnets de sonde Foley (3 voies pour RTUP/RTUV en irrigation continue post-op), gère l'optique 30° pour cystoscopie/résection.

Aide opératoire (ou IBODE en exercice partagé) : assiste à la mise en place des trocarts en cœlio/robot (technique Hasson ouverte ou Veress fermée selon protocole), aide à l'exposition (écarteur de Bookwalter en chirurgie ouverte, manipulation utérine en cystectomie féminine), contrôle l'hémostase, gère les sutures (anastomose vésico-urétrale en prostatectomie — points en surjet de monobrin résorbable type V-Loc).

Référentiels

1. AFU/CCAFU 2024, Recommandations françaises du Comité de cancérologie de l'AFU (prostate, vessie, rein, testicule, voies excrétrices supérieures).
2. EAU Guidelines 2024 — Non-Muscle-Invasive Bladder Cancer (NMIBC), Urolithiasis, Prostate Cancer, Management of Non-Neurogenic Male LUTS (BPH).
3. HAS, Évaluation de la chirurgie robotique en urologie, 2016.
4. McNeal JE, Regional morphology and pathology of the prostate, Am J Clin Pathol, 1968.
5. Walsh PC, Donker PJ, Impotence following radical prostatectomy: insight into etiology and prevention, J Urol, 1982 (technique nerf-sparing).
6. ISUP 2014, Grading Conference (grade groups 1-5 cancer de prostate).
7. NICE NG12, Bladder Cancer: Diagnosis and Management, National Institute for Health and Care Excellence.
8. SF2H, Prévention des infections associées au sondage urinaire, 2017.
9. Règlement UE 2017/745 relatif aux dispositifs médicaux (MDR), ANSM.
10. ESU, European School of Urology — curriculum endourologie et robotique.
11. Intuitive Surgical, Da Vinci Xi Surgical System User Manual.