Sommaire de la lecon
- Anatomie Digestive
- Intestin Grele (Duodenum, Jejunum, Ileon)
- Colon et Vascularisation
- Rectum et Canal Anal
- Clinique
- Pathologies principales
- Installations operatoires
- Instrumentation
- Agrafeuses digestives (GIA, EEA, TA)
- Interventions
- Procedures chirurgicales
- Complications
- QCM d'auto-evaluation
Anatomie du Tube Digestif Bas
La chirurgie digestive basse concerne l'ensemble du tube digestif sous-mesocolique : intestin grele distal, colon, rectum et canal anal. La maitrise de l'anatomie vasculaire et des rapports anatomiques est essentielle pour l'IBODE (SFCD, 2024).
Planches anatomiques de référence
Images anatomiques issues de Gray's Anatomy et d'atlas médicaux de référence.
Intestin Grele
Le duodenum est la premiere portion de l'intestin grele, mesurant environ 25-30 cm. Il forme un cadre autour de la tete du pancreas.
- D1 (Bulbe duodenal) : 5 cm, horizontal, mobile, zone ulcereuse frequente
- D2 (Descendant) : 8 cm, vertical, recoit le canal choledoque et le canal de Wirsung (papille de Vater)
- D3 (Horizontal) : 10 cm, passe en avant de l'aorte et VCI, sous les vaisseaux mesenteriques superieurs
- D4 (Ascendant) : 5 cm, remonte jusqu'a l'angle de Treitz (angle duodeno-jejunal)
Le jejunum et l'ileon constituent l'intestin grele mobile, suspendu au mesentere.
| Caracteristique | Jejunum | Ileon |
|---|---|---|
| Localisation | 2/5 proximaux | 3/5 distaux |
| Diametre | 3-4 cm (plus large) | 2-3 cm (plus etroit) |
| Paroi | Plus epaisse | Plus fine |
| Vascularisation | Arcades simples | Arcades multiples |
| Graisse mesenterique | Peu abondante | Plus abondante |
| Plis circulaires | Nombreux, hauts | Moins nombreux, bas |
Vascularisation : Branches de l'artere mesenterique superieure (AMS) formant des arcades anastomotiques.
La valve ileo-caecale (ou valvule de Bauhin) est une structure anatomique situee a la jonction entre l'ileon terminal et le caecum.
- Empeche le reflux du contenu colique vers l'ileon
- Repere chirurgical pour les resections ileo-caecales
- Zone d'interet en cas de maladie de Crohn
Colon
Le colon mesure environ 1,5 metre et forme un cadre autour de l'intestin grele. Il est caracterise par ses bandelettes coliques (taenia coli), ses haustrations et ses appendices epiploiques (SNFGE, 2023).
Caecum
Cul-de-sac initial
Localisation : Fosse iliaque droite
Longueur : 6-8 cm
Appendice : Implante sur le bord postero-interne
Vascularisation : A. ileo-colique (branche AMS)
Colon Ascendant
Flanc droit
Longueur : 12-15 cm
Fixation : Fascia de Toldt droit
Angle hepatique : Rapport avec foie et duodenum
Vascularisation : A. colique droite
Colon Transverse
Mobile, mesocolon
Longueur : 40-50 cm
Mobilite : Suspendu au mesocolon transverse
Rapports : Estomac (en avant), pancreas (en arriere)
Vascularisation : A. colique moyenne
Colon Descendant
Flanc gauche
Longueur : 20-25 cm
Fixation : Fascia de Toldt gauche
Angle splenique : Plus haut et plus aigu
Vascularisation : A. colique gauche (AMI)
Sigmoide
Boucle pelvienne
Longueur : 40 cm (variable)
Forme : Boucle en S, mobile
Zone : Diverticulose frequente
Vascularisation : A. sigmoidales (AMI)
Vascularisation colique
| Artere | Origine | Territoire |
|---|---|---|
| A. ileo-colique | AMS | Ileon terminal, caecum, appendice |
| A. colique droite | AMS | Colon ascendant |
| A. colique moyenne | AMS | Colon transverse (2/3 droits) |
| A. colique gauche | AMI | Angle splenique, colon descendant |
| A. sigmoidales | AMI | Colon sigmoide |
| A. rectale superieure | AMI (terminale) | Rectum superieur |
Anastomose entre les branches de l'AMS et de l'AMI, situee le long du bord mesenterique du colon. Cette arcade assure la suppléance vasculaire et permet de ligaturer une artere principale sans necrose colique.
Point IBODE : La verification de la vascularisation est essentielle avant toute anastomose colorectale.
Rectum et Canal Anal
Les 3 portions du rectum
| Portion | Localisation | Caracteristiques | Rapport peritoneal |
|---|---|---|---|
| Rectum superieur | S2-S3 | Continue le sigmoide, 5 cm | Intraperitoneal (face anterieure) |
| Rectum moyen (ampoule) | S3-S4 | Portion la plus large, 5-6 cm | Sous-peritoneal |
| Rectum inferieur | Sous S4 | Se retrecit vers le canal anal, 3-4 cm | Sous-peritoneal |
Mesorectum et Fascia recti
Le mesorectum est l'enveloppe cellulo-graisseuse entourant le rectum, contenant les vaisseaux et les ganglions lymphatiques.
Le fascia recti (ou fascia propre du rectum) enveloppe le mesorectum. La dissection dans le plan du holy plane (espace avasculaire entre fascia recti et fascia pelvien) est fondamentale en chirurgie carcinologique rectale.
Sphincters et Canal Anal
- Sphincter interne : Muscle lisse, epaississement de la musculeuse rectale, controle involontaire
- Sphincter externe : Muscle strie, controle volontaire, innerve par le nerf pudendal
- Ligne pectinee (ou ligne dentee) : Jonction entre muqueuse rectale (cylindrique) et muqueuse anale (malpighienne). Repere pour les tumeurs du canal anal.
Pathologies Digestives Basses
| Pathologie | Definition | Chirurgie associee |
|---|---|---|
| Cancer colorectal | 3e cancer en France, adenocarcinome (95%) | Hemicolectomie, RAR, AAP selon localisation |
| MICI | Maladie de Crohn, Rectocolite hemorragique | Colectomie, proctocolectomie, stomies |
| Diverticulose/Diverticulite | Hernie muqueuse, sigmoidite diverticulaire | Sigmoidectomie, intervention de Hartmann |
| Occlusion intestinale | Arret du transit (mecanique ou fonctionnel) | Levee d'obstacle, resection si necrose |
| Appendicite | Inflammation de l'appendice | Appendicectomie (coelio ou laparotomie) |
| Hemorroides | Dilatation des plexus hemorroidaires | Hemorroidectomie, Longo, THD |
Installation : Position Lloyd-Davies
La position de Lloyd-Davies (ou position gynecologique modifiee) est l'installation de reference pour la chirurgie colorectale, notamment rectale (HAS, 2023).
- Verifier l'absence de compression du creux poplite
- Proteger le nerf fibulaire commun (sciatique poplite externe)
- Eviter l'hyperflexion des hanches (>90 degres)
- Surveillance des points d'appui (talons, sacrum)
Materiel d'installation
| Materiel | Description | Fonction |
|---|---|---|
| Jambieres Allen | Supports articules avec bottes | Maintien des membres inferieurs, acces perineal |
| Appuis lateraux | Cale mousse ou gel | Stabilisation du patient en Trendelenburg |
| Cale-reins | Billot sous le sacrum | Surélever le bassin si necessaire |
| Bras en croix | Appui-bras a 90 degres max | Prevention etirement plexus brachial |
| Gel protection | Plaques de gel | Protection des points de compression |
Instrumentation : Agrafeuses Digestives
Les agrafeuses digestives sont des dispositifs essentiels en chirurgie colorectale. Leur maitrise est une competence cle de l'IBODE (SF2H, 2023).
Videos pedagogiques - Chirurgie colorectale
Hemicolectomie droite coelioscopique
Technique chirurgicale complete avec anastomose
Resection Anterieure du Rectum
TME et anastomose colorectale mecanique
Utilisation des agrafeuses GIA/EEA
Principes et mise en oeuvre pratique
Types d'agrafeuses
Principe : Agrafeuse lineaire coupante. Elle pose 2 rangees d'agrafes paralleles de part et d'autre d'une ligne de section.
Utilisation : Section digestive, anastomose latero-laterale (bras de GIA)
Tailles disponibles
- GIA 60 : Longueur 60 mm
- GIA 80 : Longueur 80 mm
- GIA 100 : Longueur 100 mm
Hauteur des agrafes (recharges)
- Bleu : 3.5 mm - Tissus standards
- Vert : 4.8 mm - Tissus epais
- Or/Tan : 3.8 mm - Tissus intermediaires
Principe : Agrafeuse circulaire. Elle realise une anastomose termino-terminale par agrafage circulaire et section centrale.
Utilisation : Anastomose colorectale basse, oeso-gastrique
Composants
- Corps de pince : Partie introduite par voie transanale
- Enclume (ou tete) : Fixee au moignon proximal par bourse
Tailles (diametre de l'enclume)
- EEA 25 : 25 mm - Anastomose etroite
- EEA 28 : 28 mm - Usage courant
- EEA 31 : 31 mm - Usage courant
- EEA 33 : 33 mm - Grande anastomose
Principe : Agrafeuse lineaire non coupante. Elle pose des rangees d'agrafes sans sectionner le tissu.
Utilisation : Fermeture de moignon, resection atypique pulmonaire
Tailles
- TA 30 : 30 mm
- TA 60 : 60 mm
- TA 90 : 90 mm
| Caracteristique | Endoscopique | Ouverte |
|---|---|---|
| Abord | Trocart 12 mm | Laparotomie |
| Articulation | Souvent articulee | Rigide |
| Recharges | Cartouches specifiques | Recharges standards |
| Cout | Plus eleve | Moins eleve |
| Exemples | Endo-GIA, Echelon | GIA, TA classiques |
Tableau comparatif des agrafeuses
| Type | Action | Rangees d'agrafes | Indication principale |
|---|---|---|---|
| GIA | Agrafe + Coupe | 2 x 2 (4 rangees) | Section/Anastomose LL |
| EEA | Agrafe circulaire + Coupe | 2 rangees circulaires | Anastomose TT colorectale |
| TA | Agrafe seul | 2 rangees | Fermeture de moignon |
| Skin stapler | Agrafe cutanee | 1 agrafe/tir | Fermeture cutanee |
Interventions Principales
1. Hemicolectomie Droite
Indication : Cancer du colon droit (caecum, colon ascendant, angle hepatique, colon transverse droit)
Exploration et mobilisation
Exploration de la cavite abdominale, verification de l'absence de carcinose ou metastases. Mobilisation du colon droit par decollement du fascia de Toldt droit.
Ligatures vasculaires
Ligature a l'origine de l'artere ileo-colique, de l'artere colique droite (si presente) et de la branche droite de l'artere colique moyenne.
Section digestive
Section de l'ileon terminal (10-15 cm en amont de la valve) et du colon transverse. Utilisation de GIA ou section entre clamps.
Anastomose ileo-colique
Anastomose latero-laterale mecanique (GIA + TA) ou anastomose manuelle termino-laterale/termino-terminale.
Verification et fermeture
Verification de l'hemostase, de la vascularisation de l'anastomose. Fermeture de la breche mesenterique. Comptage.
2. Hemicolectomie Gauche
Indication : Cancer du colon gauche (angle splenique, colon descendant, sigmoide)
- Mobilisation de l'angle splenique (attention a la rate)
- Ligature de l'artere mesenterique inferieure (ou colique gauche selon niveau)
- Anastomose colorectale ou colo-colique
3. Sigmoidectomie
Indication : Cancer du sigmoide, diverticulite sigmoidienne
- Ligature des arteres sigmoidales
- Conservation ou non de l'artere rectale superieure selon indication
- Anastomose colorectale haute
4. Resection Anterieure du Rectum (RAR) avec TME
Indication : Cancer du rectum moyen et superieur (SFAR, 2022)
L'exerese complete du mesorectum est le gold standard carcinologique. La dissection doit suivre le holy plane (plan avasculaire) pour obtenir un mesorectum intact.
Ligature vasculaire
Ligature de l'AMI a 1 cm de l'aorte (niveau N3) ou apres l'artere colique gauche.
Dissection pelvienne - TME
Dissection dans le holy plane, en arriere puis sur les cotes et en avant (plan de Denonvilliers chez l'homme).
Section rectale
Section du rectum sous la tumeur (marge distale >= 1 cm pour tumeur bas rectum, 5 cm pour rectum moyen/haut). Agrafeuse TA ou Endo-GIA articulee.
Anastomose colorectale
Anastomose mecanique avec pince EEA par voie transanale. Verification des donuts.
Test d'etancheite
Remplissage du pelvis au serum, insufflation d'air par sonde rectale. Absence de bulles = anastomose etanche.
5. Amputation Abdomino-Perineale (AAP)
Indication : Cancer du bas rectum envahissant le sphincter
- Temps abdominal : mobilisation rectale, ligature AMI
- Temps perineal : exerese en bloc du rectum, canal anal et appareil sphincterien
- Colostomie iliaque gauche definitive
6. Appendicectomie
| Voie | Technique | Avantages |
|---|---|---|
| Coelioscopie | 3 trocarts, ligature du meso, section de la base (Endo-GIA ou ligature + section) | Gold standard, moins de douleur, recuperation rapide |
| Mac Burney | Incision FID, ligature du meso, ligature de la base, enfouissement du moignon | Acces direct, utile si peritonite localisee |
7. Colectomie Totale et Coloproctectomie
- Colectomie totale : Ablation de tout le colon, anastomose ileo-rectale. Indication : PAF, colite grave
- Coloproctectomie totale : Ablation colon + rectum + canal anal. Ileostomie definitive ou anastomose ileo-anale avec reservoir (J-pouch)
Complications
| Complication | Definition | Prevention/Detection |
|---|---|---|
| Fistule anastomotique | Desunion de l'anastomose (5-15%) | Test etancheite, bonne vascularisation, absence de tension |
| Hemorragie | Saignement per ou postoperatoire | Hemostase soigneuse, surveillance drainage |
| Ileus postoperatoire | Retard de reprise du transit (>5 jours) | RAAC, mobilisation precoce, alimentation progressive |
| Infection de paroi | Abces, desunion cutanee | Antibioprophylaxie, asepsie, protection de paroi |
| Evisceration | Desunion parietale complete | Fermeture parietale soigneuse, fils adaptes |
Signes d'alerte : Fievre, tachycardie, douleur abdominale, liquide purulent ou fecaloide dans le drain, syndrome inflammatoire biologique.
CAT : Scanner abdomino-pelvien, reprise chirurgicale frequente (lavage +/- stomie de protection ou demontage).
Aide-Memoire IBODE
Vascularisation
- AMS : Colon droit + 2/3 transverse
- AMI : 1/3 transverse gauche + colon gauche + sigmoide + rectum sup
- Arcade de Riolan : anastomose AMS-AMI
Agrafeuses - Codes couleur
- BLEU : 3.5 mm - tissus fins
- VERT : 4.8 mm - tissus epais
- OR/TAN : 3.8 mm - intermediaire
EEA - Verification
- Presence des 2 donuts complets
- Test d'etancheite a l'air
- Verification de la vascularisation
TME - Points cles
- Dissection dans le holy plane
- Mesorectum intact
- Preservation des nerfs pelviens
- Marge distale adequate
Installation Lloyd-Davies
- Jambieres Allen
- Protection nerf fibulaire
- Hanches < 90 degres
- Bras en croix 90 degres max
Complications a surveiller
- Fistule : J3-J7 (fievre, douleur)
- Hemorragie : drainage
- Ileus : reprise transit
- Infection paroi : temperature