Sommaire du cours
1. Anatomie Hepato-Bilio-Pancreatique
Planches anatomiques de référence
Images anatomiques issues de Gray's Anatomy et d'atlas médicaux de référence.
1.1 Le Foie
Le foie est le plus volumineux des organes abdominaux (1400-1800g). Sa connaissance anatomique est essentielle pour la chirurgie hepatique (SFCD, 2024).
Segmentation hepatique de Couinaud - Schema interactif
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Segmentation de Couinaud
8 segments bases sur la distribution portale et biliaire
Foie gauche : Segments II, III, IV
Foie droit : Segments V, VI, VII, VIII
Segment I : Lobe caude (drainage veineux direct dans VCI)
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Pedicule hepatique (Triade portale)
- Veine porte : Apport sanguin fonctionnel (75% du flux)
- Artere hepatique : Apport sanguin nutritif (25% du flux)
- Voie biliaire principale : Drainage biliaire
La ligne de Cantlie (plan de la veine sus-hepatique mediane) separe le foie droit du foie gauche. Elle passe par le lit vesiculaire et la VCI.
Veines sus-hepatiques
Trois veines principales drainent le sang hepatique vers la VCI :
- VSH droite : Draine les segments V, VI, VII, VIII
- VSH mediane : Draine les segments IV, V, VIII (+ partie du I)
- VSH gauche : Draine les segments II, III (+ partie du I)
Ligaments hepatiques
- Ligament falciforme : Relie le foie a la paroi anterieure, contient le ligament rond
- Ligament coronaire : Fixe le foie au diaphragme (area nuda)
- Ligaments triangulaires : Droit et gauche, extensions du ligament coronaire
1.2 Les Voies Biliaires
Triangle de Calot et Critical View of Safety
Les 3 criteres de securite OBLIGATOIRES avant clippage du cystique
1 Triangle de Calot degage
Dissection complete du triangle hepato-cystique, permettant de voir l'espace entre le canal cystique, le canal hepatique commun et le bord inferieur du foie.
2 Deux et seulement deux structures
Seuls le canal cystique et l'artere cystique entrent dans la vesicule. Aucune autre structure ne doit traverser cette zone.
3 Tiers inferieur vesiculaire visible
Le tiers inferieur de la vesicule biliaire doit etre detache du lit vesiculaire hepatique pour confirmer l'anatomie.
Anatomie des voies biliaires
- Voies biliaires intra-hepatiques : Canaux segmentaires -> canaux sectoriels -> canaux hepatiques droit et gauche
- Canal hepatique commun : Confluence des canaux hepatiques droit et gauche au niveau du hile
- Canal cystique : Draine la vesicule biliaire, rejoint le CHC
- Choledoque (voie biliaire principale) : Du confluent cystico-hepatique a la papille duodenale
Portions du choledoque
| Portion | Localisation | Rapports |
|---|---|---|
| Supra-duodenale | Petit epiploon | Artere hepatique, veine porte |
| Retro-duodenale | Derriere D1 | Artere gastro-duodenale |
| Pancreatique | Tete du pancreas | Canal de Wirsung |
| Intra-murale | Paroi D2 | Sphincter d'Oddi, papille majeure |
1.3 Le Pancreas
Glande mixte (exocrine et endocrine) retro-peritoneale, 15-20 cm de long (SNFGE, 2023).
Segments pancreatiques
- Tete : Encadree par le cadre duodenal, inclut le processus uncine
- Isthme (col) : En avant des vaisseaux mesenteriques superieurs
- Corps : En avant de l'aorte et des vaisseaux spleniques
- Queue : Atteint le hile splenique
Canaux pancreatiques
- Canal de Wirsung : Canal principal, s'abouche a la papille majeure (avec le choledoque)
- Canal de Santorini : Canal accessoire, papille mineure
- Veine porte : En arriere de l'isthme pancreatique (confluence VMS + veine splenique)
- Artere mesenterique superieure (AMS) : Emerge derriere l'isthme
- Veine mesenterique superieure (VMS) : En avant de l'uncus
1.4 La Rate
- Localisation : Hypochondre gauche, en regard des 9e-11e cotes
- Vascularisation : Artere et veine spleniques (branches du tronc coeliaque et de la veine porte)
- Ligaments : Splenorenal, splenocolique, gastro-splenique, phrenico-splenique
2. Pathologies Principales
| Pathologie | Localisation | Intervention | Urgence |
|---|---|---|---|
| Lithiase biliaire | Vesicule | Cholecystectomie | Programme/Urgence |
| Cholecystite aigue | Vesicule | Cholecystectomie | Semi-urgence |
| Cancer vesicule biliaire | Vesicule + foie | Cholecystectomie + hepatectomie | Programme |
| Carcinome hepatocellulaire (CHC) | Foie | Hepatectomie / Transplantation | Programme |
| Metastases hepatiques | Foie | Hepatectomie / RF / Chimio | Programme |
| Cancer tete pancreas | Pancreas | DPC (Whipple) | Programme |
| Cancer corps/queue pancreas | Pancreas | Pancreatectomie gauche | Programme |
| Pancreatite chronique | Pancreas | Derivation / Resection | Programme |
3. Interventions Principales
3.1 Cholecystectomie
Intervention la plus frequente en chirurgie digestive programmee (environ 100 000/an en France) (HAS, 2023).
Indications
- Lithiase vesiculaire symptomatique
- Cholecystite aigue ou chronique
- Polypose vesiculaire > 10mm
- Vesicule porcelaine (risque carcinome)
Technique coelioscopique
- Trocart ombilical 10mm : Optique
- Trocart epigastrique 10mm : Main droite operateur (dissection)
- Trocart flanc droit 5mm : Main gauche operateur
- Trocart sous-costal droit 5mm : Retraction fundus (aide)
Videos chirurgicales - Cholecystectomie et Hepatectomie
1. Cholecystectomie coelioscopique
Technique complete
2. Critical View of Safety
Criteres de securite
3. Hepatectomie droite
Chirurgie hepatique majeure
4. DPC Whipple
Duodeno-pancreatectomie
5. Splenectomie coelioscopique
Technique laparoscopiqueIncidence : 0,1 - 0,5%. Consequence potentiellement gravissime (stenose biliaire, cirrhose biliaire secondaire). Prevention = CRITICAL VIEW OF SAFETY obligatoire.
Facteurs de risque : inflammation aigue, obesite, variations anatomiques, experience operateur.
Conversion en laparotomie
Indications de conversion (5-10% des cas) :
- Inflammation majeure (triangle non dissecable)
- Hemorragie non controlee
- Plaie voie biliaire
- Suspicion de cancer
- Anatomie non identifiable
3.2 Hepatectomie
Resection du parenchyme hepatique. Chirurgie complexe necessitant une connaissance parfaite de l'anatomie segmentaire.
Types de resections
| Type | Segments reseques | % parenchyme |
|---|---|---|
| Segmentectomie | 1 segment | ~12% |
| Bi-segmentectomie | 2 segments contigus | ~25% |
| Hepatectomie gauche | II, III | ~20% |
| Hepatectomie gauche elargie | II, III, IV | ~35% |
| Hepatectomie droite | V, VI, VII, VIII | ~60% |
| Hepatectomie droite elargie | V, VI, VII, VIII + IV | ~75% |
Clampage du pedicule hepatique (artere hepatique + veine porte) pour reduire le saignement pendant la transection hepatique.
- Duree maximale recommandee : 15-20 minutes
- Possibilite de clampage intermittent (10 min clamp / 5 min declamp)
- Surveillance : ischemie intestinale, instabilite hemodynamique
Techniques de transection hepatique
- CUSA (Cavitron Ultrasonic Surgical Aspirator) : Fragmentation par ultrasons, preserve les structures vasculo-biliaires
- Pince Habib (radiofréquence) : Coagulation avant section, hemostase excellente
- Bistouri harmonique : Dissection et coagulation
- Clips titanium et Hem-o-lok : Ligature des pedicules glissoniens
3.3 Duodeno-Pancreatectomie Cephalique (DPC / Whipple)
Intervention majeure de chirurgie digestive pour les tumeurs de la tete du pancreas.
- Duree : 4-8 heures
- Pertes sanguines : 500-1500 mL
- Mortalite perioperatoire : 2-5% (centres experts)
- Morbidite : 30-50% (fistule, retard evacuation gastrique)
Timeline DPC - Phases operatoires
Exploration et resecabilite
Laparotomie bi-sous-costale ou mediane. Exploration complete : metastases hepatiques, carcinose, envahissement vasculaire (VMS, AMS).
Decollement colon et duodenum
Manoeuvre de Kocher (decollement duodeno-pancreatique). Decollement coloparietal droit.
Dissection pediculaire
Cholecystectomie, dissection du pedicule hepatique, ligature de l'artere gastro-duodenale.
Section gastrique ou duodenale
Gastrectomie partielle distale ou conservation pylorique. Agrafeuse lineaire.
Section jejunale et biliaire
Section de la premiere anse jejunale. Section de la voie biliaire principale.
Section pancreatique
Section de l'isthme pancreatique en avant de la VMS. Reperage du canal de Wirsung.
Reconstruction - 3 anastomoses
1. Anastomose pancreatico-jejunale (ou pancreatico-gastrique)
2. Anastomose hepatico-jejunale
3. Anastomose gastro-jejunale (ou duodeno-jejunale si Traverso)
Drainage et fermeture
Mise en place de drains au contact des anastomoses. Fermeture parietale plan par plan.
3.4 Pancreatectomie Gauche
Resection du corps et de la queue du pancreas, souvent associee a une splenectomie.
Indications
- Tumeurs du corps ou de la queue du pancreas
- Tumeurs neuro-endocrines
- TIPMP (Tumeurs Intra-canalaires Papillaires et Mucineuses du Pancreas)
- Pancreatite chronique localisee
Conservation ou non de la rate
| Technique | Indication | Avantages |
|---|---|---|
| Avec splenectomie | Cancer, envahissement hilaire | Curage ganglionnaire complet |
| Conservatrice (Kimura) | Tumeurs benignes | Pas de risque OPSI, pas de vaccination |
| Conservatrice (Warshaw) | Tumeurs benignes | Ligature vx spleniques, vascularisation par vx courts |
3.5 Splenectomie
Indications
- Traumatiques : Rupture de rate (urgence)
- Hematologiques : PTI refractaire, anemie hemolytique, lymphome splenique
- Oncologiques : Associee a pancreatectomie gauche, gastrectomie
- Infectieuses : Abces splenique, kyste hydatique
Technique coelioscopique
- Installation en decubitus lateral droit (SFAR, 2022)
- 4-5 trocarts (optique + operateurs + extracteur)
- Liberation des ligaments (splenocolique, splenorenal, gastro-splenique)
- Clippage/section du pedicule splenique
- Extraction en sac (morcellement si necessaire)
Risque infectieux majeur apres splenectomie (1-5% des patients, mortalite 50-70%).
Prevention obligatoire :
- Vaccination : Pneumocoque (Prevenar 13 + Pneumovax 23), Meningocoque, Haemophilus
- Timing : Idealement 2 semaines avant chirurgie programmee, sinon J15 post-op
- Antibioprophylaxie : Penicilline V au long cours chez l'enfant (SF2H, 2023)
- Education : Carte de patient splenectomise, consultation rapide si fievre
4. Instrumentation Specifique HBP
| Categorie | Instruments | Utilisation |
|---|---|---|
| Ecarteurs hepatiques | Rochard, Cadre Omnitract, Ecarteurs malleables | Exposition du foie et des voies biliaires |
| Dissection hepatique | CUSA, Dissecteur ultrasonique | Transection parenchymateuse |
| Hemostase | Pince Habib, Argon, TissuLink | Coagulation de la tranche hepatique |
| Clippage | Clips titanium, Hem-o-lok, Ligasure | Ligature des pedicules |
| Drains biliaires | Drain de Kehr, drain transcystique | Drainage voie biliaire |
| Instruments specifiques | Clamps de Pringle, clamps vasculaires | Controle vasculaire |
Cartes memo - Instrumentation IBODE
Cholecystectomie coelio
- Optique 30 degres
- Pince a prehension atraumatique
- Crochet coagulateur / dissecteur
- Clips moyen (2 x 3)
- Ciseaux coelioscopiques
- Sac extracteur
Hepatectomie
- Ecarteur Rochard ou Omnitract
- CUSA (dissecteur ultrasonique)
- Pince Habib / Argon
- Clamps de Pringle
- Clips titanium + Hem-o-lok
- Fils de ligature (Vicryl 0, soie 0)
DPC - Whipple
- Agrafeuses lineaires (GIA 60-80)
- Recharges bleues/vertes/blanches
- Fils anastomoses : PDS 4-0/5-0
- Porte-aiguille long
- Drains Blake/Shirley (x2-3)
- Eventuel drain de Kehr
Points cles tracabilite
- Reference clips (type, taille)
- Reference agrafeuses + recharges
- Numero lot CUSA / Habib
- Comptage +++
- Prelevement anatomopathologique
- Drains : type, nombre, position
5. Complications Specifiques
Urgences et gestion des complications
Hemorragie peropératoire
- Sources : pedicule hepatique, veines sus-hepatiques, artere splenique
- Manoeuvre de Pringle immediate
- Compression directe, packing
- Transfusion massive si besoin
- IBODE : Champs supplementaires, aspiration, cell-saver
Fuite biliaire
- Debit > 100 mL/24h de bile dans les drains
- Surveillance bilirubine drain
- Traitement : drainage, CPRE, reoperation
- Grade A, B, C selon ISGLS
Fistule pancreatique
- Complication majeure post-DPC (15-30%)
- Dosage amylase drain J3 (> 3N = fistule)
- Grade A : biochimique, pas de traitement
- Grade B/C : drainage, nutrition, reoperation
Insuffisance hepatique post-op
- Post-hepatectomie majeure (> 60% parenchyme)
- Criteres 50-50 de Balzan (J5)
- TP < 50% ET Bilirubine > 50 micromol/L
- Surveillance biologique rapprochee
- Prise en charge reanimation
Flashcards - Anatomie HBP
Combien de segments compte la segmentation de Couinaud ?
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Reponse
8 segments (I a VIII), bases sur la distribution portale et biliaire. Le segment I (lobe caude) a un drainage veineux direct dans la VCI.
10 Points cles a retenir
Critical View of Safety : 3 criteres obligatoires avant clippage
Segmentation Couinaud : 8 segments hepatiques
Manoeuvre de Pringle : Clampage pedicule hepatique (max 15-20 min)
CUSA : Dissecteur ultrasonique pour transection hepatique
DPC : 3 anastomoses (pancreatico-jejunale, hepatico-jejunale, gastro-jejunale)
Fistule pancreatique : Amylase drain > 3N a J3
OPSI : Vaccination obligatoire post-splenectomie
Triangle de Calot : Canal cystique, CHC, bord inferieur foie
Conversion : Savoir convertir en laparotomie si securite non assuree
Tracabilite : Clips, agrafeuses, drains, prelevements anatomopathologiques