Maitrisez les techniques d'exerese surrenalienne, la gestion du pheochromocytome et les specificites de cette chirurgie endocrinienne
Structure, vascularisation et rapports anatomiques
Schema anatomique de la surrenale gauche et ses rapports vasculaires
90% du volume. Secrete cortisol, aldosterone, androgenes. 3 zones : glomerulaire, fasciculee, reticulee.
10% du volume. Origine neuro-ectodermique. Secrete catecholamines (adrenaline, noradrenaline). Siege du pheochromocytome (AFU, 2024).
Droite : courte, se jette directement dans la VCI. Gauche : plus longue, rejoint la veine renale gauche.
Triple vascularisation arterielle : arteres surrenaliennes superieure (phrenique), moyenne (aorte), inferieure (renale).
La veine surrenalienne droite est courte (5-10 mm) et se jette directement dans la veine cave inferieure. Sa plaie peut entrainer une hemorragie massive. Controle vasculaire minutieux indispensable avant section (EAU, 2024).
Pathologies benignes, malignes et tumeurs fonctionnelles
Taille > 6 cm, heterogeneite, calcifications, envahissement local, wash-out lent au scanner. Le score de Weiss (9 criteres histologiques) confirme la malignite en anatomopathologie.
Preparation et gestion peroperatoire - Risque hemodynamique majeur
Le pheochromocytome peut liberer massivement des catecholamines lors des manipulations chirurgicales, causant des crises hypertensives (>250 mmHg), des troubles du rythme ou un arret cardiaque. Preparation pre-operatoire et surveillance peroperatoire intensives obligatoires (SFAR, 2022).
Coelioscopie transperitoneale, retroperitoneoscopie et voie ouverte
Position: Decubitus lateral. 3-4 trocarts. Abord transperitoneal avec decollement colique.
Position: Decubitus ventral (prone) ou lateral. Acces direct sans ouverture peritoine.
Incisions: Sous-costale, bi-sous-costale (Chevron), ou thoraco-phréno-laparotomie pour grosses tumeurs.
Technique: Memes principes que coelioscopie avec bras articules et vision 3D.
Positionnements selon la voie d'abord
Deroulement chronologique (voie transperitoneale gauche)
Decubitus lateral droit, verification monitoring invasif (KTA, VVC), check-list securite, badigeon, champage. Pose des trocarts (12mm optique, 5-12mm operateurs).
20-30 minInsufflation CO2 12-14 mmHg. Decollement de l'angle colique gauche. Abaissement du colon. Exposition de la loge surrenalienne.
15-20 minVisualisation du rein gauche, de la veine renale gauche, identification de la veine surrenalienne gauche (se jette dans la veine renale). Reperage de la surrenale.
10-15 minTEMPS CRITIQUE : Dissection et clippage de la veine surrenalienne. Mise en place de 2-3 clips de chaque cote avant section. Annonce a l'anesthesiste avant et pendant ce temps.
15-25 minLiberation de la surrenale de ses attaches superieures, posterieures et laterales. Section des petites arteres surrenaliennes. Hemostase soigneuse.
20-30 minMise en sac de la piece (EndoCatch). Extraction par agrandissement d'un orifice de trocart. Verification hemostase du lit operatoire. Envoi anapath.
10-15 minExsufflation. Fermeture des orifices de trocarts. Compte final (compresses, aiguilles). Pas de drain en general (sauf saignement).
10-15 minSurrenalectomie gauche : 1h30 - 2h30. Surrenalectomie droite souvent plus longue (proximite VCI). Pheochromocytome : ajouter 30-60 min pour gestion hemodynamique (SF2H, 2023).
Materiel necessaire pour la surrenalectomie
Competences specifiques pour la surrenalectomie
Testez vos connaissances - 5 questions
La veine surrenalienne droite est courte (5-10 mm) et se jette directement dans la veine cave inferieure. Sa plaie peut entrainer une hemorragie massive et difficilement controlable. La veine gauche, plus longue, rejoint la veine renale gauche.
Le traitement alpha-bloquant (Phenoxybenzamine ou Doxazosine) pendant 2-4 semaines est obligatoire pour controler l'HTA et permettre une expansion volemique. Les beta-bloquants ne sont introduits QU'APRES les alpha-bloquants pour eviter une crise hypertensive.
La manipulation directe du pheochromocytome libere massivement des catecholamines, provoquant des crises hypertensives severes. C'est pourquoi on preconise la ligature precoce de la veine surrenalienne AVANT toute manipulation extensive de la tumeur.
Le syndrome de Conn correspond a un hyperaldosteronisme primaire, le plus souvent du a un adenome de Conn. Il associe HTA et hypokaliemie. Le syndrome de Cushing est lie a un hypercortisolisme.
La retroperitoneoscopie en position ventrale (prone) permet d'operer les deux surrenales successivement sans repositionner le patient. C'est un avantage majeur pour les surrenalectomies bilaterales (pheochromocytome bilateral, hyperplasie bilaterale).