Maitrisez la correction chirurgicale du syndrome de jonction pyelo-ureterale par la technique d'Anderson-Hynes
Comprendre le syndrome de jonction pyelo-ureterale (SJPU)
Le syndrome de jonction pyelo-ureterale (SJPU) est une obstruction fonctionnelle ou organique de la jonction entre le bassinet (pyelos) et l'uretere proximal, entrainant une dilatation des cavites renales (hydronephrose) et pouvant compromettre la fonction renale (AFU, 2024).
Reperes anatomiques essentiels pour la pyeloplastie
Schema de la jonction pyelo-ureterale avec stenose et vaisseau polaire croisant
Collecteur intra-renal se poursuivant par la jonction. Souvent dilate en amont de l'obstacle.
Zone de transition entre bassinet et uretere. Siege de la stenose a resequer.
Artere ou veine croisant la jonction en avant. Present dans 30-40% des cas. A transposer, jamais a ligaturer !
Portion saine en aval de la stenose. Doit etre spatule pour l'anastomose.
Ne JAMAIS ligaturer un vaisseau polaire inferieur ! Il vascularise le pole inferieur du rein. La technique consiste a transposer l'anastomose en avant du vaisseau (technique de transposition) (SFAR, 2022).
Coelioscopie, robot et voie ouverte
Voie d'abord: Transperitoneale, 4-5 trocarts (camera 12mm, 2 bras operateurs 8mm, assistant 12mm).
Position trocarts: Camera ombilicale, bras 1 et 2 en triangulation (flanc et fosse iliaque), assistant epigastre ou flanc oppose.
Abord: Transperitoneale ou retroperitoneoscopique (3-4 trocarts).
Incision: Lombotomie sous-costale ou incision de lumbotomie posterieure.
Positionnement pour pyeloplastie coelioscopique/robotique
Decubitus lateral a 45-60 degres, cote opere sureleve. Billot sous le flanc pour ouvrir l'espace lombo-iliaque.
Bras controlateral sur appui-bras. Bras homolateral le long du corps ou sur coussin. Protection des plexus.
Jambe inferieure flechie, jambe superieure etendue. Coussin entre les genoux. Bas de contention.
Sangles thoracique et pelvienne. Appuis lateraux rembourres. Verifier absence de compression.
Protection oculaire, coussin sous la tete, verification pouls pedieux, eviter hyperextension cervicale.
Table en proclive leger. Preparation cutanee etendue (flanc, hypochondre, creux inguinal pour extraction sonde).
Pour le robot Da Vinci, le patient est positionne puis le robot est docke. L'espace entre les bras du robot et le patient doit permettre l'acces de l'assistant. Verifier la mobilite de la table avant docking.
La pyeloplastie demembree : technique de reference
La pyeloplastie demembree d'Anderson-Hynes consiste en la resection complete de la jonction stenotique, la reduction du bassinet si dilate, et la realisation d'une anastomose pyelo-ureterale elargie, termino-terminale, etanche et non stenofante (HAS, 2023).
Decollement colique, exposition du rein et de l'uretere. Identification du bassinet dilate et de la jonction stenotique. Reperage d'un eventuel vaisseau polaire.
Section complete de la jonction pyelo-ureterale. Resection du segment stenotique (envoi en anatomopathologie). Conservation d'une collerette de bassinet suffisante.
Spatulation de l'uretere sur son bord lateral sur 1.5-2 cm. Cree une surface d'anastomose elargie pour eviter la stenose secondaire.
Si bassinet tres dilate : resection partielle de la paroi posterieure (pyeloplastie de reduction). Forme en Y ou V selon la morphologie.
Suture en un plan, points separes ou surjet de Vicryl/PDS 4-0. Commencer par le point posterieur le plus bas, puis paroi laterale, puis anterieure.
Montee d'une sonde double J (JJ) antergrade ou retrograde selon les habitudes. Protege l'anastomose pendant la cicatrisation (4-6 semaines).
Si un vaisseau polaire croisant est identifie : transposition de l'anastomose EN AVANT du vaisseau. L'uretere doit passer devant le vaisseau et non dessous. Technique de transposition anterieure.
Deroulement chronologique (voie robot-assistee)
Decubitus lateral 45 degres, sondage vesical, badigeon, champage. Pose des trocarts, creation pneumoperitoine 12-14 mmHg. Docking du robot.
25-35 minIncision du peritoine parietal, decollement du colon (droit ou gauche selon le cote). Exposition de l'espace retroperitoneal.
15-20 minIdentification du rein, de l'uretere et du bassinet. Dissection de la jonction pyelo-ureterale. Recherche systematique d'un vaisseau polaire.
20-25 minSection de la jonction stenotique. Spatulation de l'uretere. Reduction du bassinet si necessaire. Preparation des berges.
15-20 minSuture en un plan (PDS ou Vicryl 4-0). Points separes ou surjet selon preference. Test d'etancheite. Temps technique le plus exigeant.
30-45 minMontee de la sonde double J par voie anterograde (via l'anastomose) ou retrograde (cystoscopie prealable). Verification position sous scopie.
10-15 minVerification hemostase et etancheite. Mise en place d'un drain de Redon perioperatoire. Undocking robot. Fermeture des orifices. Compte final.
15-20 minDuree moyenne : 2h30 - 3h30 selon la complexite anatomique et l'experience de l'equipe. L'anastomose est l'etape la plus longue et la plus technique (SF2H, 2023).
Materiel necessaire pour la pyeloplastie
Competences specifiques pour la pyeloplastie
Testez vos connaissances - 5 questions
La technique d'Anderson-Hynes (pyeloplastie demembree) est le gold standard. Elle permet la resection complete du segment stenotique et la realisation d'une anastomose elargie avec des taux de succes superieurs a 95%.
Le vaisseau polaire vascularise le pole inferieur du rein et ne doit JAMAIS etre ligature. La technique consiste a transposer l'anastomose pyelo-ureterale EN AVANT du vaisseau (transposition anterieure).
La spatulation de l'uretere (incision longitudinale de 1.5-2 cm sur le bord lateral) agrandit la surface d'anastomose, creant une jonction plus large qui diminue le risque de stenose cicatricielle secondaire.
La sonde JJ protege l'anastomose pendant la cicatrisation et est generalement retiree entre 4 et 6 semaines post-operatoires par cystoscopie ambulatoire. Un delai plus long augmente le risque d'incrustation.
La scintigraphie renale au MAG3 (ou DTPA) avec test au furosemide permet de confirmer l'obstruction (courbe d'elimination retardee) et surtout d'evaluer la fonction renale differentielle de chaque rein (indication operatoire si < 40%).