Situation d'urgence vitale
- L'HPP est la 1ere cause de mortalite maternelle en France (16% des deces maternels)
- Survient dans 5-10% des accouchements
- Necessite une prise en charge immediate et multidisciplinaire
- Le delai de prise en charge est determinant pour le pronostic
Definition de l'HPP
L'hemorragie du post-partum (HPP) est definie par une perte sanguine anormale apres l'accouchement. La definition a ete harmonisee par le CNGOF et la SFAR.
HPP
Perte sanguine superieure a 500 mL dans les 24 heures suivant l'accouchement (voie basse ou cesarienne)
HPP Severe
Perte sanguine superieure a 1000 mL ou signes cliniques de choc hemorragique, quel que soit le volume
Etiologies - La regle des 4T
Cliquez sur chaque cause pour plus de details
TONUS
70-80%Atonie uterine
TISSU
10-15%Retention placentaire
TRAUMA
5-10%Lesions genitales
THROMBINE
1-2%Coagulopathie
TONUS - Atonie uterine (70-80%)
Definition : Defaut de contraction uterine apres la delivrance
Facteurs de risque :
- Surdistension uterine (grossesse multiple, macrosomie, hydramnios)
- Travail prolonge ou precipite
- Multiparite (> 5)
- Chorioamniotite
- Utilisation prolongee d'ocytocine
- Anesthesie generale profonde
Traitement : Massage uterin, ocytociques, sulprostone
TISSU - Retention placentaire (10-15%)
Definition : Persistance de tissus placentaires dans la cavite uterine
Types :
- Retention totale (placenta non decolle)
- Retention partielle (cotyldons manquants)
- Placenta accreta/increta/percreta
Traitement : Delivrance artificielle, revision uterine
TRAUMA - Lesions genitales (5-10%)
Definition : Plaies de la filiere genitale
Localisations :
- Dechirures cervicales
- Dechirures vaginales
- Dechirures perineales (degres 1 a 4)
- Hematomes (thrombus vaginal)
- Rupture uterine
- Inversion uterine
Traitement : Revision sous valves, suture, chirurgie
THROMBINE - Coagulopathie (1-2%)
Definition : Trouble de l'hemostase
Causes :
- CIVD (coagulation intravasculaire disseminee)
- Pre-eclampsie severe / HELLP syndrome
- Embolie amniotique
- HRP (hematome retroplacentaire)
- Coagulopathie pre-existante
- Traitement anticoagulant
Traitement : PFC, fibrinogene, transfusion, acide tranexamique
Protocole SFAR/CNGOF 2022 - Timeline urgence
Diagnostic HPP
- Declenchement de l'alerte
- Appel du renfort (obstetricien, anesthesiste)
- Debut de la chronologie (noter l'heure)
- Sac de recueil gradue sous les fesses
Mesures immediates
- Oxytocine 5-10 UI IVL
- Massage uterin bimanuel
- Sondage vesical (globe?)
- Revision uterine si doute
- Examen sous valves
- VVP x2 gros calibre
Si echec T1
- Acide tranexamique 1g IVL
- Sulprostone (Nalador) IVSE
- Bilan biologique complet
- Commande produits sanguins
- Information de la patiente/famille
Si echec T2 - Escalade
- Transfert au bloc operatoire
- Anesthesie generale
- Tamponnade par ballon (Bakri)
- Discussion radiologie interventionnelle
- Transfusion si necessaire
Traitement chirurgical
- Ligatures vasculaires (uterines, hypogastriques)
- Sutures compressives (B-Lynch)
- Embolisation arterielle
- Hysterectomie d'hemostase (ultime recours)
Traitements
Traitement medicamenteux de l'HPP
Oxytocine (Syntocinon) 1ere ligne
Uterotonoique de reference, stimule les contractions uterines.
Sulprostone (Nalador) 2eme ligne
Prostaglandine E2 puissante. Utilise si echec de l'oxytocine.
Acide tranexamique (Exacyl) Systematique
Antifibrinolytique. Reduit la mortalite si administre precocement (etude WOMAN).
Techniques chirurgicales
Ligatures vasculaires
- Ligature des arteres uterines (technique de O'Leary)
- Ligature des pedicules lombo-ovariens
- Ligature des arteres hypogastriques (iliaque interne)
Suture de B-Lynch
- Suture compressive de l'uterus
- Technique en "bretelles"
- Fil resorbable (Vicryl 1)
- Compression mecanique de la cavite
Tamponnade par ballon (Bakri)
- Ballon intra-uterin gonfle au serum
- Volume 300-500 mL
- Compression intracavitaire
- Laisse en place 12-24h
Hysterectomie d'hemostase
- Geste de sauvetage maternel
- Hysterectomie subtotale ou totale
- Derniers recours
- Decision collegiale rapide
Radiologie interventionnelle - Embolisation
L'embolisation des arteres uterines est une alternative efficace a la chirurgie. Taux de succes : 85-95%.
Principes
- Acces par artere femorale (technique de Seldinger)
- Catheterisme selectif des arteres uterines
- Injection d'agents embolisants (particules, gelatine)
- Controle angiographique
Avantages
- Conservation uterine (fertilite preservee)
- Moins invasif que la chirurgie
- Peut etre realise en complement de la chirurgie
Conditions de realisation
- Patiente hemodynamiquement stable (ou stabilisee)
- Disponibilite d'une salle de radiologie interventionnelle
- Radiologue interventionnel de garde
- Transfert rapide si centre non equipe
- Instabilite hemodynamique majeure
- Allergie aux produits de contraste iodes
- Insuffisance renale severe
Checklist IBODE - Urgence HPP
Liste des actions et verifications pour l'IBODE en situation d'urgence hemorragique
⏱ Phase initiale (T0)
💊 Medicaments
🔧 Materiel chirurgical
🏥 Transfusion
📈 Surveillance
📝 Documentation
Sources et references
8 points cles a retenir
HPP = pertes > 500mL, HPP severe > 1000mL
4T : Tonus (70%), Tissu, Trauma, Thrombine
Acide tranexamique : 1g IVL dans les 3 premieres heures
Sulprostone : JAMAIS en bolus, toujours en IVSE
Chronologie : noter T0, respecter les delais du protocole
Ballon de Bakri : option avant chirurgie invasive
Embolisation : alternative si patiente stable
Hysterectomie : ultime recours, decision collegiale