Definition
Le cerclage du col uterin est une intervention chirurgicale consistant a poser un fil de suture (ou bandelette) autour du col de l'uterus pour le maintenir ferme et prevenir une ouverture prematuree pendant la grossesse. Il vise a traiter ou prevenir l'incompetence cervicale.
Types de cerclage et indications
Cerclage prophylactique
- Antecedent de 3 ou plus fausses couches tardives ou accouchements prematures
- Antecedent de cerclage efficace
- Malformation uterine avec col court
- Antecedent de conisation large
- Syndrome DES (Distilbene)
Cerclage therapeutique (echo-indique)
- Col court < 25 mm a l'echographie
- Raccourcissement progressif du col
- Antecedent d'accouchement premature + col court
- Apres echec traitement par progesterone
Cerclage de sauvetage (a chaud)
- Dilatation cervicale sans contractions
- Protrusion des membranes dans le vagin
- Membranes intactes
- Absence d'infection (chorioamniotite)
- Absence de travail actif
- Travail premature actif (contractions regulieres)
- Chorioamniotite (infection intra-amniotique)
- Rupture prematuree des membranes
- Saignement actif inexplique
- Anomalie foetale letale
- Mort foetale in utero
Techniques chirurgicales
Comparaison McDonald vs Shirodkar
Technique de McDonald
Technique de Shirodkar
Procedure operatoire (McDonald)
Preparation
Anesthesie (rachianesthesie ou peridurale), position gynecologique, sondage vesical, antisepsie vaginale (povidone iodee diluee ou chlorhexidine).
Exposition du col
Mise en place de valves vaginales (Breisky), prehension du col avec pinces de Pozzi (une sur chaque levre), traction douce pour exposer le col.
Passage du fil en bourse
Points en bourse autour du col a la jonction cervico-vaginale, 4 a 5 points transfixiants de la muqueuse cervicale, en evitant les vaisseaux lateraux.
Serrage et nouage
Serrage progressif du fil jusqu'a fermeture de l'orifice externe (passer le doigt ou une bougie), noeud sur la face anterieure du col, brins laisses longs (3-4 cm) pour le retrait.
Verification et fin
Verification de l'hemostase, controle echographique (longueur col, position fil), retrait des instruments, pas de meche vaginale systematique.
Instrumentation IBODE
| Categorie | Instruments |
|---|---|
| Exposition | Valves Breisky (2 tailles), ecarteur Weislander, speculum |
| Prehension col | Pinces de Pozzi x 2, pince de Museux (alternative) |
| Dissection (Shirodkar) | Ciseaux de Metzenbaum courbes, pince a dissequer |
| Suture | Porte-aiguille long, Mersilene 5mm ou Ethibond 5 |
| Divers | Compresses, antiseptique vaginal, bougie de Hegar |
- Preparation du fil de cerclage (Mersilene 5mm monte sur aiguille courbe)
- Maintien de l'exposition avec les valves
- Verification de la tracabilite du fil pose
- Surveillance echographique disponible
- Tocolytiques prets si contractions (atosiban, nifedipine)
Decerclage
Timing habituel
37 SA pour cerclage prophylactique ou therapeutique (terme = grossesse viable)
Technique
Section du fil avec ciseaux apres reperage des brins, pas d'anesthesie necessaire (McDonald)
Decerclage urgent
En cas de travail premature, rupture des membranes ou chorioamniotite
Shirodkar
Decerclage plus complexe, parfois laisse en place si cesarienne programmee
Complications
| Complication | Frequence | Prevention / Traitement |
|---|---|---|
| Rupture membranes | 1-5% | Gestes doux, antibioprophylaxie, surveillance |
| Chorioamniotite | 1-2% | Asepsie, decerclage + antibiotherapie si infection |
| Hemorragie | Rare | Eviter vaisseaux lateraux, hemostase soigneuse |
| Laceration cervicale | Rare | Decerclage avant travail actif |
| Echec (AP malgre cerclage) | 15-25% | Surveillance, repos, tocolyse si necessaire |
Points cles a retenir
3 types : prophylactique (12-14 SA), therapeutique (16-24 SA), sauvetage (urgence)
McDonald : technique simple, en bourse, le plus frequent
Shirodkar : sous-muqueux, plus haut, pour echec McDonald
Fil : Mersilene 5mm ou Ethibond 5
Decerclage : 37 SA ou urgence si complications
CI absolues : travail actif, RPM, chorioamniotite, MFIU