Definition et epidemiologie
Le prolapsus genital est la descente anormale d'un ou plusieurs organes pelviens (vessie, uterus, rectum) a travers le vagin. Il affecte environ 30-50% des femmes ayant accouche par voie vaginale.
Facteurs de risque
- Accouchements par voie vaginale (multiparite, macrosomie)
- Menopause et carence oestrogenique
- Hyperpression abdominale chronique (toux, constipation, port de charges)
- Antecedent de chirurgie pelvienne
- Anomalies du tissu conjonctif
Classification des prolapsus
Cystocele
- Definition : prolapsus de la vessie
- Etage : anterieur
- Symptomes : pesanteur, dysurie, IU effort
- Examen : voussure paroi vaginale anterieure
Rectocele
- Definition : prolapsus du rectum
- Etage : posterieur
- Symptomes : constipation, manouvres digitales
- Examen : voussure paroi vaginale posterieure
Hysteroptose
- Definition : prolapsus de l'uterus
- Etage : moyen (apical)
- Symptomes : sensation de boule vaginale
- Examen : descente du col/corps uterin
Elytrocele
- Definition : hernie du Douglas
- Etage : posterieur profond
- Contenu : grele, epiploon
- Examen : TR + TV simultanement
Classification POP-Q
| Stade | Description |
|---|---|
| Stade 0 | Pas de prolapsus |
| Stade 1 | Point le plus bas > 1 cm au-dessus de l'hymen |
| Stade 2 | Point le plus bas entre 1 cm au-dessus et 1 cm en dessous de l'hymen |
| Stade 3 | Point le plus bas > 1 cm en dessous de l'hymen mais exteriorisation incomplete |
| Stade 4 | Exteriorisation complete (prolapsus total) |
Techniques chirurgicales - Comparaison
Promontofixation Coelioscopique
Principe
- Suspension de l'apex vaginal au promontoire sacre
- Interposition de prothese(s) synthetique(s)
- Voie coelioscopique ou robotique
Indications
- Femme jeune (< 70 ans)
- Prolapsus apical predominant
- Souhait de conservation uterus
- Vie sexuelle active
Avantages
- Resultats anatomiques excellents
- Conservation uterus possible
- Recuperation rapide (coelioscopie)
- Preservation fonction sexuelle
Inconvenients
- Apprentissage technique
- Risque spondylodiscite (rare)
- Erosion prothese (1-3%)
Voie Vaginale
Techniques
- Colporraphie anterieure (cystocele)
- Colporraphie posterieure (rectocele)
- Sacrospinofixation (Richter)
- Hysterectomie vaginale + fixation
Indications
- Femme agee (> 70 ans)
- Comorbidites (AG contre-indiquee)
- Prolapsus sans composante apicale majeure
- Uterus a retirer
Avantages
- Pas d'abord abdominal
- Anesthesie loco-regionale possible
- Courte hospitalisation
- Pas de cicatrice visible
Inconvenients
- Risque recidive plus eleve
- Dyspareunie possible
- Raccourcissement vaginal
Etapes de la promontofixation coelioscopique
- Installation : decubitus dorsal, Trendelenburg marque (30 degres), jambes ecartees
- Creation pneumoperitoine : trocarts (optique 10mm ombilical, operateurs 5mm)
- Dissection espaces : vesico-vaginal anterieur, recto-vaginal posterieur
- Exposition promontoire : incision peritoine pre-sacre, reperage VIC et uretere droit
- Fixation protheses : prothese anterieure +/- posterieure, points non resorbables
- Fixation au promontoire : agrafes ou points au promontoire (periostee)
- Peritonisation : recouvrement des protheses
- Verification : hemostase, position protheses
Points critiques - Promontofixation
- Veine iliaque commune gauche : en arriere du promontoire
- Artere sacree mediane : sur la ligne mediane
- Uretere droit : croise la bifurcation iliaque
- Plexus presacre : risque hemorragique si lesion
Protheses utilisees
Types de protheses
- Polypropylene macroporeux (standard)
- Maille type I (pores > 75 microns)
- Favorise la colonisation tissulaire
- Bonne biocompatibilite
Configurations
- Prothese anterieure : cystocele
- Prothese posterieure : rectocele
- Double prothese : prolapsus complet
- Forme en Y ou T selon besoin
Fixation
- Au vagin : points resorbables ou non
- Au promontoire : agrafes titane
- Alternative : points non resorbables
- Tension moderee (sans traction excessive)
Complications prothetiques
- Erosion vaginale : 1-3%
- Infection prothese : rare
- Retraction : dyspareunie
- Spondylodiscite : exceptionnelle
Attention - Protheses vaginales
Les protheses par voie vaginale seule (sans fixation au promontoire) ont ete retirees du marche dans de nombreux pays en raison du taux eleve de complications (erosion, douleur chronique). La promontofixation reste la technique de reference avec prothese.
Role IBODE specifique
| Temps operatoire | Instrumentation/Actions |
|---|---|
| Preparation | Colonne coelioscopie, protheses (verifier reference/taille), agrafeuse |
| Dissection espaces | Pince bipolaire, ciseaux, aspiration, compresse montee |
| Exposition promontoire | Dissection fine, hemostase preventive, clips si necessaire |
| Fixation protheses | Protheses preparees, fils non resorbables charges |
| Fixation promontoire | Agrafeuse chargee (3-4 agrafes), ou fils + porte-aiguille |
| Peritonisation | Fils resorbables, surjet |
Points cles a retenir
1
Cystocele = anterieur, Rectocele = posterieur, Hysteroptose = apical
2
Promontofixation = gold standard chez femme jeune/active
3
Voie vaginale = femme agee ou comorbidites
4
Promontoire : attention VIC gauche et artere sacree mediane
5
Prothese polypropylene macroporeux type I
6
Erosion prothese : complication principale (1-3%)