Definition et epidemiologie
L'hysterectomie est l'ablation chirurgicale de l'uterus. C'est l'une des interventions gynecologiques les plus frequentes : environ 70 000 hysterectomies/an en France.
- Hysterectomie subtotale : conservation du col uterin
- Hysterectomie totale : ablation corps + col uterin
- Hysterectomie totale avec annexectomie : uterus + trompes + ovaires
- Hysterectomie elargie (Wertheim) : en oncologie, avec parametres
Principales indications
- Pathologie benigne (80%) : fibromes symptomatiques, adenomyose, prolapsus, menorragies refractaires
- Pathologie maligne (20%) : cancer du col, cancer de l'endometre, cancer de l'ovaire
- Urgences : hemorragie du post-partum refractaire, rupture uterine
Comparaison des voies d'abord - Tableau interactif
Hysterectomie par voie haute (Laparotomie)
Indications
- Uterus volumineux (> 300g)
- Cancer gynecologique
- Adherences pelviennes majeures
- Urgence hemorragique
Avantages
- Bonne exposition operatoire
- Extraction facilitee gros uterus
- Geste elargi possible
- Courbe d'apprentissage courte
Inconvenients
- Cicatrice abdominale
- Douleur post-operatoire ++
- Hospitalisation plus longue (4-5j)
- Risque eventration
Instrumentation specifique
- Ecarteur autostatique (O'Connor)
- Pinces Kocher droites longues
- Clamps de Wertheim
- Compresses abdominales
Hysterectomie par voie basse (Vaginale)
Indications
- Prolapsus genital
- Uterus mobile < 280g
- Pathologie benigne
- Absence d'adherences
Avantages
- Pas de cicatrice visible
- Recuperation rapide (2-3j)
- Moins de douleur
- Voie naturelle
Inconvenients
- Exposition limitee
- Annexectomie difficile
- Non adaptee gros uterus
- Expertise necessaire
Instrumentation specifique
- Valves vaginales (Breisky)
- Ecarteur de Beckmann
- Pinces de Museux
- Clamps uterins courbes
Hysterectomie coelioscopique (HSTL)
Indications
- Pathologie benigne
- Uterus < 500g
- Endometriose
- Annexectomie associee
Avantages
- Mini-invasif
- Vision magnifiee
- Hospitalisation courte (1-2j)
- Esthetique (mini-cicatrices)
Inconvenients
- Courbe d'apprentissage
- Cout du materiel
- Risque de conversion
- Duree operatoire plus longue
Instrumentation specifique
- Colonne coelioscopie HD
- Trocarts 5-12mm
- Manipulateur uterin
- Pince bipolaire, monopolaire
- Morcellateur (si necessaire)
Hysterectomie robot-assistee
Indications
- Cancer endometre stade precoce
- Obesite morbide
- Endometriose profonde
- Gestes complexes
Avantages
- Vision 3D haute definition
- Precision des gestes
- Filtration du tremblement
- Ergonomie pour chirurgien
Inconvenients
- Cout tres eleve
- Formation specifique
- Temps d'installation long
- Perte du retour de force
Instrumentation specifique
- Console chirurgien Da Vinci
- Bras robotiques
- Instruments EndoWrist
- Optique 3D 8mm
Chronologie operatoire - Hysterectomie totale par laparotomie
Installation et preparation
Decubitus dorsal, jambes legerement ecartees. Sondage vesical. Desinfection large abdomen + perinee. Champage sterile.
Laparotomie - Abord pelvis
Incision mediane sous-ombilicale ou Pfannenstiel. Ouverture parietale plan par plan. Installation ecarteur autostatique.
Exploration et exposition
Refoulement intestins greles vers le haut (compresses humides). Identification uterus, annexes, ureteres.
Section ligaments ronds
Clampage, section, ligature des ligaments ronds bilateralement. Ouverture des feuillets peritoneaux.
Pedicules annexiels ou lombo-ovariens
Si annexectomie : ligature pedicule lombo-ovarien. Si conservation : ligature pedicule utero-ovarien.
Dissection vessie - Pedicules uterins
Decollement vesico-uterin. Clampage pedicules uterins (artere uterine) au ras de l'isthme. Double ligature.
Section des ligaments utero-sacres et cardinaux
Clampage et section des parametres. Approche progressive du col uterin.
Colpotomie et extraction
Section circulaire du vagin autour du col. Extraction de la piece operatoire. Verification hemostase.
Fermeture vaginale et peritoneale
Suture du fond vaginal (surjet Vicryl 0). Peritonisation (optionnelle). Verification hemostase complete.
Fermeture parietale
Comptage final. Fermeture aponevrose (surjet PDS ou Vicryl 0). Sous-cutane et peau.
Instrumentation par voie d'abord
Bistouri
Lame 23 (peau), lame 10 (profond)
Ecarteur O'Connor
Autostatique voie haute
Pinces Kocher longues
Clampage pedicules
Clamps Wertheim
Pedicules uterins
Valves Breisky
Voie vaginale
Manipulateur uterin
Coelioscopie
Complications et gestion
Facteurs de risque
- Uterus volumineux/vascularise
- Adherences post-operatoires
- Endometriose
Gestion IBODE
- Anticiper : CG disponibles, Cell-Saver
- Aspiration efficace
- Compresses pliees disponibles
- Pince bipolaire prete
Localisation a risque
- Croisement artere uterine
- Insertion vesicale
- Ligament large
Prevention et gestion
- Identification systematique ureteres
- Dissection prudente pedicules
- Test au bleu de methylene
- Appel urologue si lesion
Circonstances
- Decollement vesico-uterin
- Cesarienne anterieure
- Adherences
Gestion
- Test de remplissage vesical
- Suture en 2 plans (Vicryl 3-0)
- Sonde vesicale 10-14 jours
Facteurs favorisants
- Adherences importantes
- Endometriose digestive
- Antecedent chirurgical
Gestion
- Suture immediate si petite breche
- Appel chirurgien digestif
- Possible stomie temporaire
Types
- Infection parietale
- Abces du fond vaginal
- Cellulite pelvienne
Prevention
- Antibioprophylaxie systematique
- Asepsie rigoureuse
- Hemostase soigneuse
Facteurs de risque
- Cancer associe
- Obesite
- Duree operatoire prolongee
Prevention
- Bas de contention per-operatoires
- HBPM post-operatoire
- Lever precoce
Points cles a retenir
Voie vaginale = voie de reference pour pathologie benigne si uterus mobile
Coelioscopie recommandee si voie vaginale impossible
Laparotomie reservee aux uterus volumineux ou cancers
Reperage systematique des ureteres avant tout clampage
Antibioprophylaxie obligatoire : Cefazoline 2g IV
Comptages stricts a chaque temps operatoire