🫀 IBODE Academy

Voir l’infographie de synthèse

Physiopathologie de la MTEV - Triade de Virchow

MTEV

C1 - C2 - C5 - C6 Formation IBODE

Définition et cadre nosologique

La maladie thromboembolique veineuse (MTEV) regroupe deux entités physiopathologiquement liées : la tThrombose veineuse profonde (TVP), le plus souvent du réseau profond des membres inférieurs (axes fémoro-poplités, sural, iliaque), et l'embolie pulmonaire (EP), sa complication majeure par migration du thrombus dans les artères pulmonaires. La MTEV constitue la 3e cause de mortalité cardiovasculaire après l'infarctus et l'AVC. En contexte chirurgical, elle représente la première cause de décès évitable postopératoire. La chirurgie est un facteur de risque indépendant majeur, particulièrement en orthopédie lourde, oncologie pelvienne, neurochirurgie et chirurgie bariatrique.

Épidémiologie périopératoire

Sans prophylaxie, l'incidence de TVP infraclinique (dépistage phlébographique atteint 40 à 60 % en chirurgie de prothèse totale de hanche (PTH) et de genou (PTG), 15 à 30 % en chirurgie abdomino-pelvienne majeure, 10 à 20 % en chirurgie générale. L'incidence d'EP symptomatique postopératoire varie de 0,5 à 3 % selon la chirurgie, avec une mortalité de l'EP massive autour de 30 %. La prophylaxie pharmacologique réduit le risque de TVP de 50 à 65 % et celui d'EP fatale de plus de 60 % (méta-analyses CHEST 2012, recommandations SFAR-ACFA 2024).

Triade de Virchow — physiopathologie

Décrite en 1856 par Rudolf Virchow, la triade définit les trois mécanismes synergiques de la thrombogenèse veineuse, fréquemment réunis en périopératoire :

1. Stase veineuse — décubitus prolongé peropératoire et postopératoire, immobilisation plâtrée, garrot pneumatique en orthopédie, compression veineuse mécanique (positionnement, écarteurs), insuffisance veineuse chronique préexistante. La stase favorise l'accumulation locale de facteurs activés et l'hypoxie endothéliale. 2. Lésion endothéliale — traumatisme chirurgical direct des vaisseaux, dissection veineuse, inflammation locale, cathéters veineux, brûlures, sepsis. L'exposition du sous-endothélium et du facteur tissulaire active la coagulation. 3. Hypercoagulabilité — état pro-thrombotique post-chirurgical (libération de facteur tissulaire, élévation du fibrinogène et du PAI-1, baisse de la protéine C), cancer (syndrome de Trousseau), thrombophilies constitutionnelles (facteur V Leiden, mutation prothrombine G20210A, déficits en antithrombine/protéine C/protéine S), syndrome des antiphospholipides, contraception œstroprogestative, grossesse et post-partum, syndrome inflammatoire majeur. La chirurgie réunit les trois composantes simultanément, ce qui explique son caractère hautement thrombogène.

Stratification du risque

Deux scores valident la stratification :

Score de Caprini (chirurgie) — pondère 30 items (âge, IMC, antécédents thromboemboliques, cancer, type de chirurgie, durée). Risque très faible (0), faible (1-2), modéré (3-4), élevé (≥ 5). Score de Padoue (patient médical hospitalisé) — 11 items, seuil ≥ 4 = haut risque, prophylaxie indiquée. La SFAR-ACFA 2024 recommande une évaluation systématique du risque thromboembolique et hémorragique avant toute chirurgie programmée, idéalement lors de la consultation d'anesthésie.

Prophylaxie péri-opératoire

Mesures mécaniques (toujours en première ligne, complémentaires) : BMP (bas de contention médicaux à compression dégressive 18-21 mmHg cheville), CPI (compression pneumatique intermittente, séquentielle, mollet ou cuisse) — particulièrement utile en cas de contre-indication aux anticoagulants ou en complément. Mobilisation précoce postopératoire dès J0/J1.

Prophylaxie pharmacologique selon le risque et le type de chirurgie : HBPM = enoxaparine 4000 UI/0,4 mL s.c. × 1/j (40 mg) en chirurgie à haut risque (orthopédie, cancer, bariatrique), 2000 UI/j en risque modéré ; tinzaparine, daltéparine en alternatives. Fondaparinux (Arixtra®) 2,5 mg s.c. × 1/j — inhibiteur sélectif du facteur Xa, intéressant en cas d'antécédent de TIH (thrombopénie induite par l'héparine). AOD (anticoagulants oraux directs) en chirurgie orthopédique programmée majeure : rivaroxaban 10 mg/j, apixaban 2,5 mg × 2/j, dabigatran 220 mg/j — début 6-10 h post-op si hémostase chirurgicale acquise. Durée de prophylaxie : 7 à 14 jours en chirurgie générale et abdomino-pelvienne courante ; prolongée à 35 jours en PTH, PTG, chirurgie carcinologique pelvienne lourde et fracture du col fémoral. La première injection HBPM est administrée à H+6 à H+12 postopératoire (jamais en peropératoire, jamais avant si rachianesthésie : respect des délais EAR pour cathéter péridural — 12 h après dose prophylactique, 24 h après dose curative avant retrait).

Implications IBODE — pratique au bloc

circulant (circulant) : vérifie sur la check-list HAS pré-incision l'application de la prophylaxie mécanique (bas de contention enfilés avant induction, manchons CPI branchés et fonctionnels), positionne et surveille les CPI tout au long de l'intervention (alarmes, plis, points de compression), limite la stase par un positionnement physiologique (proclive léger, déclive des jambes évitée au-delà du nécessaire chirurgical), trace l'heure de pose et de retrait du garrot pneumatique en orthopédie (durée maximale 90-120 min, pression adaptée à la PAS), surveille les points d'appui et la coloration distale, vérifie la prescription de l'HBPM postopératoire pour transmission à la SSPI. Instrumentiste : assure une hémostase chirurgicale rigoureuse permettant le démarrage précoce de la prophylaxie pharmacologique, limite les traumatismes endothéliaux par un usage atraumatique des écarteurs (Beckmann, valves de Mikulicz, cadre de Toupet), surveille les pédicules vasculaires, anticipe le matériel d'hémostase (clips, énergie ultrasonique, scellant), respecte le temps de garrot et alerte à 60 min puis toutes les 15 min. Aide opératoire : peut retirer/desserrer un garrot sous supervision (acte exclusif Décret 2015-74, dispositif transitoire IDE Décret 2024-954), aide au positionnement physiologique évitant la compression poplitée et fémorale, participe à la mobilisation passive douce des membres inférieurs en fin d'intervention, surveiller la coloration et la chaleur des extrémités, retire les bas de contention en SSPI selon protocole.

Référentiels et sources officielles

SFAR-ACFA RFE 2024 — Recommandations Formalisées d'Experts (RFE) 2024 sur la prévention de la maladie thromboembolique veineuse en chirurgie et obstétrique, Sfar.org / cofemea.org. HAS — Prévention de la maladie thromboembolique veineuse péri-opératoire, Has-sante.fr. CHEST 2012, 9th edition — Antithrombotic Therapy and Prevention of Thrombosis, American College of Chest Physicians, chestnet.org. ESA Guidelines 2018 — European Guidelines on perioperative VTE prophylaxis, European Society of Anaesthesiology. Légifrance — Décret n° 2015-74 (actes IBODE), Arrêté du 27 avril 2022 (programme IBODE), Décret n° 2024-954 (dispositif transitoire IDE bloc).

🧠 Flashcards de révision