Objectifs d'apprentissage
- Maitriser les differentes installations par type d'intervention
- Identifier et proteger les points de compression
- Connaitre les reperes anatomiques essentiels
- Appliquer la checklist d'installation en toute securite
Introduction
L'installation du patient est une etape critique en chirurgie orthopedique. Elle conditionne directement la qualite de l'acces chirurgical, la securite du patient et le bon deroulement de l'intervention. L'IBODE joue un role central dans la mise en place et la verification de l'installation.
1. Principes Generaux
Toute installation chirurgicale en orthopedie doit repondre a quatre objectifs fondamentaux :
| Objectif | Description | Points cles |
|---|---|---|
| Acces chirurgical | Exposition optimale du site operatoire | Visibilite, maniabilite instruments |
| Securite | Protection des structures a risque | Nerfs, vaisseaux, points de compression |
| Respect des axes | Alignement anatomique preserve | Axes mecaniques, rotation |
| Stabilite | Position maintenue pendant l'intervention | Appuis, sangles, verification |
Installation en Decubitus Lateral
Technique pour chirurgie de hanche
Installation en Decubitus Ventral
Position pour chirurgie du rachis
Protection des Points de Compression
Prevention des lesions nerveuses
2. Decubitus Dorsal
Indications principales
- Prothese totale de genou (PTG) : Position de reference
- Chirurgie de l'epaule : Avec appui lateral ou chaise orthopedique
- Chirurgie de la cheville : Acces anterieur ou lateral
- Rachis cervical anterieur : Voie d'abord anterieure
Points de protection specifiques
| Zone | Risque | Protection |
|---|---|---|
| Tete | Pression occipitale | Appui confortable, coussin gel |
| Bras | Etirement plexus brachial | Abduction < 90 degres |
| Coude | Compression nerf ulnaire | Protection mousse |
| Talons | Escarre | Coussin obligatoire |
| Lombaire | Lordose excessive | Support si necessaire |
3. Decubitus Lateral
Indications principales
- Prothese totale de hanche (PTH) : Voie posterieure
- Osteosynthese du femur : Selon technique
- Chirurgie de l'epaule : Abord lateral
- Rachis lateral (XLIF) : Abord lateral lombaire
CRITIQUE : Coussin entre les jambes - PTH
Le coussin entre les jambes est OBLIGATOIRE pour toute chirurgie de hanche en decubitus lateral :
- Previent la compression du nerf sciatique du membre inferieur
- Evite le contact osseux direct (malleoles, genoux)
- Maintient l'alignement du bassin
- A verifier systematiquement avant et apres le positionnement
4. Decubitus Ventral
Indications principales
- Chirurgie du rachis posterieur : Lombaire, dorsal
- Chirurgie du tendon d'Achille : Acces posterieur
- Chirurgie fessiere : Selon indication
CRITIQUE : Abdomen Libere - Rachis
L'abdomen doit etre TOTALEMENT LIBERE en decubitus ventral :
- Compression abdominale = augmentation pression veineuse
- Saignement operatoire majore si compression
- Difficultes ventilatoires possibles
- Utiliser support thoraco-pelvien adapte (billots, cadre de Wilson)
- Verifier : main doit passer sous l'abdomen
CRITIQUE : Protection des Nerfs Peripheriques
Les lesions nerveuses par compression sont EVITABLES :
- Nerf fibulaire (SPE) : Compression tete du perone - coussin lateral genou
- Nerf ulnaire : Compression au coude - protection mousse
- Nerf sciatique : Compression en decubitus lateral - coussin entre jambes
- Plexus brachial : Etirement si abduction > 90 degres
- Verification a chaque changement de position
5. Installations Specifiques
Chaise orthopedique (Beach Chair)
Position semi-assise utilisee principalement pour la chirurgie de l'epaule :
- Avantages : Excellent acces epaule, reperage anatomique facilite
- Points de vigilance : Hypotension orthostatique, protection tete
- Materiel : Appui-tete dedié, support bras articule
Nerf sciatique
Risque: compression en decubitus lateral.
Protection: coussin entre les jambes obligatoire.
Nerf fibulaire (SPE)
Risque: compression tete du perone.
Protection: coussin lateral genou.
Talon
Risque: escarre de decubitus.
Protection: coussin de decharge obligatoire.
Grand trochanter
Repere anatomique majeur.
Risque escarre en decubitus lateral prolonge.
Rotule
Repere anatomique.
Protection necessaire si decubitus ventral.
6. Reperes Anatomiques Essentiels
Membre inferieur
| Repere | Localisation | Utilisation |
|---|---|---|
| EIAS | Epine iliaque antero-superieure | Verification cote, reperage hanche |
| Grand trochanter | Face laterale hanche | Voie d'abord PTH |
| Tete du perone | Face laterale genou | Protection nerf fibulaire |
| Malleoles | Cheville mediale/laterale | Reperage cheville |
Rachis
| Repere | Niveau | Verification |
|---|---|---|
| C7 | Vertebre prominente | Palpation epineuse saillante |
| Ombilic | L3-L4 | Repere anterieur lombaire |
| Cretes iliaques | L4-L5 | Ligne bi-cretale |
Verification identite et cote
Confirmer l'identite du patient, le cote a operer avec le dossier, le bracelet et le marquage cutane. Check-list HAS.
Preparation du materiel
Verifier la disponibilite de tous les accessoires d'installation : coussins, appuis, sangles, gel de protection.
Transfert et positionnement initial
Transfert securise sur table operatoire. Positionnement de base selon le type d'installation prevue.
Installation des protections
Mise en place des protections aux points de compression : talons, coudes, tete du perone, sacrum selon position.
Verification finale pre-operatoire
Tour de table : verification de chaque point de compression, stabilite de la position, acces chirurgical optimal.
Documentation et surveillance
Noter l'installation dans le dossier. Surveiller tout au long de l'intervention. Reverifier apres tout deplacement.
7. Protection des Points de Compression
Nerfs a risque par position
| Position | Nerf a risque | Zone de compression | Prevention |
|---|---|---|---|
| Decubitus dorsal | Ulnaire | Gouttiere epitrochleenne | Protection mousse coude |
| Decubitus dorsal | Fibulaire | Tete du perone | Coussin lateral genou |
| Decubitus lateral | Sciatique | Fesse membre inferieur | Coussin entre jambes |
| Decubitus lateral | Axillaire | Creux axillaire | Billot thoracique |
| Decubitus ventral | Plexus brachial | Etirement | Bras en position neutre |
8. Checklist Recapitulative
Avant installation
- Verification identite patient et cote opere
- Materiel d'installation complet et fonctionnel
- Protections points de compression disponibles
- Table operatoire adaptee a l'intervention
Pendant installation
- Positionnement anatomique respecte
- Protection systematique des points de compression
- Verification stabilite de la position
- Acces chirurgical optimal verifie
Apres installation
- Tour de table systematique
- Documentation complete dans le dossier
- Surveillance continue pendant l'intervention
- Reverification apres tout deplacement
Conclusion
L'installation du patient en chirurgie orthopedique est une competence fondamentale de l'IBODE. Elle necessite une connaissance approfondie de l'anatomie, des risques specifiques a chaque position et une rigueur dans l'application des protocoles de protection. La securite du patient depend directement de la qualite de cette etape.