Prothèse Totale de Hanche (PTH)

Introduction

La Prothèse Totale de Hanche (PTH) est l'une des interventions orthopédiques les plus fréquentes (SOFCOT, 2024). Elle consiste à remplacer l'articulation coxo-fémorale détruite par une prothèse artificielle.

🎯 Objectifs d'apprentissage

• Comprendre les indications et contre-indications
• Connaître les différents types de prothèses
• Maîtriser les abords chirurgicaux
• Identifier le matériel spécifique
• Appliquer les règles de sécurité

1. Indications

Principales indications

• Coxarthrose : Usure articulaire (cause la plus fréquente) (HAS, 2023)
• Fracture du col fémoral : Chez le sujet âgé
• Nécrose aseptique de la tête fémorale : Vascularisation insuffisante
• Polyarthrite rhumatoïde : Destruction articulaire inflammatoire
• Dysplasie de hanche : Malformation congénitale

Contre-indications

• Infection active locale ou générale
• Paralysie complète des muscles fessiers
• Pathologie vasculaire sévère
• État général incompatible avec la chirurgie

2. Types de prothèses

Prothèse cimentée

Composants :
- Cupule acétabulaire cimentée
- Tige fémorale cimentée
- Tête fémorale (céramique ou métal)

Avantages : Fixation immédiate, bonne pour os fragiles
Inconvénients : Réaction au ciment, révision plus difficile

Prothèse non cimentée

Composants :
- Cupule acétabulaire avec revêtement (hydroxyapatite, titane)
- Tige fémorale avec revêtement
- Tête fémorale

Avantages : Ostéointégration, révision plus facile
Inconvénients : Nécessite os de bonne qualité

Prothèse hybride

Combinaison : Cupule cimentée + tige non cimentée (ou inversement)

3. Abords chirurgicaux

Abord postérieur (Moore)

Avantages :
- Exposition excellente
- Préservation des muscles antérieurs
- Récupération fonctionnelle rapide

Inconvénients :
- Section des rotateurs externes
- Risque luxation postérieure

Installation : Décubitus latéral, côté sain en bas

Abord antérieur (Smith-Petersen)

Avantages :
- Préservation des muscles postérieurs
- Risque luxation réduit
- Récupération très rapide

Inconvénients :
- Exposition plus limitée
- Risque lésion nerf cutané latéral

Installation : Décubitus dorsal (SFA, 2023)

Abord latéral (Hardinge)

Avantages : Bon compromis
Inconvénients : Section partielle du moyen fessier

⚠️ Points critiques IBODE

• Installation : Vérifier côté opéré avant installation
• Protection membre inférieur : Coussin entre jambes obligatoire
• Repères : EIAS, grand trochanter

4. Matériel spécifique

Implants

• Cupule acétabulaire (tailles : 44-66mm)
• Tige fémorale (tailles : 8-20mm)
• Tête fémorale (diamètres : 28, 32, 36mm)
• Insert (polyéthylène, céramique)

Ancillaires

• Emporte-pièces acétabulaires : Préparation cotyle
• Fraises acétabulaires : Alésage
• Rasoirs fémoraux : Préparation fémur
• Mallettes d'essai : Test avant pose définitive
• Impacteurs : Mise en place cupule
• Extracteurs : Retrait tête fémorale

Ciment (si cimenté)

• PMMA (Polyméthylméthacrylate) (SF2H, 2023)
• Préparation : Poudre + liquide
• Temps de prise : 8-12 minutes
• Traçabilité obligatoire : Numéro de lot

Instruments

• Scie oscillante
• Perceuse orthopédique
• Fraises motorisées
• Luxateurs (désarticulation)

💡 Astuces pratiques

• Préparer plusieurs tailles d'implants (le chirurgien choisit peropératoire)
• Vérifier dates de péremption ciment
• Traçabilité : Noter tous les implants posés

5. Déroulement opératoire

Phase 1 : Abord

• Incision cutanée
• Section muscles selon abord
• Exposition articulation

Phase 2 : Résection

• Luxation hanche
• Résection tête fémorale (scie oscillante)
• Préparation acétabulum (fraises)

Phase 3 : Préparation

• Acétabulum : Fraisage, essai cupule
• Fémur : Alésage, essai tige

Phase 4 : Pose

• Mise en place cupule (cimentée ou non)
• Mise en place tige (cimentée ou non)
• Réduction hanche
• Test stabilité

Phase 5 : Fermeture

• Réinsertion muscles sectionnés
• Drainage (selon habitude)
• Suture

6. Complications peropératoires

Fractures

• Acétabulum : Fragilité osseuse
• Fémur : Alésage excessif
• Prise en charge : Ostéosynthèse complémentaire

Hémorragies

• Causes : Vascularisation importante
• Prise en charge : Hémostase, transfusion si nécessaire

Lésions nerveuses

• Nerf sciatique : Compression, étirement
• Prévention : Installation correcte, protection

Luxation peropératoire

• Causes : Réduction difficile, instabilité
• Prise en charge : Nouvelle réduction, test stabilité

7. Traçabilité

Informations à documenter

• Cupule : Référence, taille, numéro de lot, date
• Tige : Référence, taille, numéro de lot, date
• Tête : Référence, diamètre, matériau, numéro de lot
• Insert : Référence, taille, matériau
• Ciment : Référence, numéro de lot, date

⚠️ Points critiques IBODE

• Obligatoire : Tous les implants doivent être tracés
• Documentation : Fiche de traçabilité complète
• Conservation : Étiquettes d'implants dans dossier

8. Soins postopératoires

Immobilisation

• Abord postérieur : Éviter flexion > 90°, adduction, rotation interne
• Abord antérieur : Moins de restrictions
• Durée : 6 semaines généralement

Prévention complications

• TVP : HBPM, bas de contention (SFAR, 2022)
• Infection : Antibioprophylaxie 24-48h
• Luxation : Respect des consignes

Conclusion

La PTH est une intervention complexe nécessitant une préparation rigoureuse du matériel, une installation adaptée et une traçabilité complète. L'IBODE joue un rôle essentiel dans la sécurité et le succès de l'intervention.

Prochaine étape : PTG

Références croisées :
- Anatomie hanche
- Installations
- Matériel