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Endourologie

Techniques mini-invasives pour le traitement des pathologies urinaires - Ureteroscopie, NLPC, LEC et Cystoscopie

📋 Sommaire de la lecon

1 Ureteroscopie (URS) 2 Nephrolithotomie Percutanee 3 Lithotritie Extra-Corporelle 4 Cystoscopie 5 Instrumentation Endourologique ✔ QCM d'evaluation
🔍

1. Ureteroscopie (URS)

L'ureteroscopie est une technique endoscopique permettant l'exploration et le traitement des pathologies de l'uretere et des cavites renales (AFU, 2024). Elle constitue le traitement de premiere intention pour les calculs ureteraux.

🔄 Ureteroscopie Rigide vs Souple

🔷 Ureteroscopie Rigide

  • Diametre 6-9.5 Fr (HAS, 2023)
  • Longueur 40-45 cm
  • Uretere distal et moyen
  • Meilleure irrigation
  • Canal operateur plus large
  • Vision directe optimale

🔵 Ureteroscopie Souple

  • Diametre 7.5-9 Fr
  • Longueur 65-70 cm
  • Tout l'uretere + cavites
  • Deflexion 270 degres
  • Acces caliciel inferieur
  • Traitement intra-renal

🎯 Indications

Pathologie Indication Type d'URS
Calculs ureteraux Calculs > 10mm ou echec LEC Rigide +/- Souple
Calculs renaux Calculs < 20mm, caliciels Souple (URSs)
Tumeurs urotheliales Diagnostic + biopsie Souple prefere
Stenose ureterale Dilatation + pose sonde JJ Rigide
Corps etranger Extraction sonde JJ migree Rigide ou Souple

🔧 Instrumentation URS

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Ureteroscope

Optique 0 ou 5 degres, canal operateur 3.6 Fr

Semi-rigide Souple Numerique
○

Gaine d'acces ureterale

Facilite les passages multiples, protege l'uretere

9.5/11.5 Fr 10/12 Fr 12/14 Fr
🌀

Paniers d'extraction

NGage, ZeroTip, tipless pour calculs

1.5 Fr 1.9 Fr Nitinol
🔥

Fibre Laser Holmium

Lithotritie par effet photothermique

200 um 272 um 365 um

🔥 Laser Holmium (Ho:YAG)

Le laser Holmium:YAG (longueur d'onde 2100nm) est le gold standard pour la lithotritie endoscopique. Son absorption par l'eau permet une fragmentation efficace de tous types de calculs.

⚙ Parametres Laser

  • Energie : 0.2 - 3 Joules
  • Frequence : 5 - 80 Hz
  • Puissance : jusqu'a 120 W
  • Mode : Fragmentation ou Dusting

💡 Principes de Securite

  • Lunettes de protection obligatoires
  • Jamais tirer en contact tissulaire
  • Fibre visible avant activation
  • Irrigation continue (refroidissement)
⚠

Precautions Laser

Le laser Holmium peut perforer la paroi ureterale en cas de tir direct sur les tissus. Toujours maintenir une distance de securite et visualiser l'extremite de la fibre avant chaque activation. Le dusting genere moins de risque de migration que la fragmentation.

Schema : Ureteroscopie Souple avec Laser

Rein Calcul Vessie Gaine URSs Legende Calcul renal Laser Holmium Ureteroscope
🧾

Role IBODE en Ureteroscopie

Preparation : Verification ureteroscope (integrite, deflexion), test camera et lumiere, preparation fibre laser, paniers, gaine d'acces (SF2H, 2023). Per-operatoire : Gestion irrigation (pression controlee), anticipation changement fibre, comptage fragments extraits. Post-operatoire : Retraitement ureteroscope souple selon protocole.

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2. Nephrolithotomie Percutanee (NLPC)

La NLPC est la technique de reference pour les calculs renaux volumineux (EAU, 2024). Elle consiste a creer un acces direct dans les cavites renales a travers la peau lombaire pour fragmenter et extraire les calculs.

🎯 Indications

Indication Criteres Commentaire
Calculs > 20 mm Taille importante Gold standard pour gros calculs (SFAR, 2022)
Calculs coralliformes Ramifications multiples Peut necessiter plusieurs acces
Echec URSs Calcul non accessible Calice inferieur difficile
Calculs durs Cystine, brushite Resistance au laser
Anomalie anatomique Rein en fer a cheval Acces percutane parfois prefere

🛠 Technique Operatoire

1

Installation du patient

Decubitus ventral (prone) ou lateral. Billot sous abdomen. Reperage fluoroscopique ou echographique des cavites.

2

Ponction rénale

Ponction echo ou scopie guidee du calice cible. Aiguille 18G, verification position par injection de contraste. Passage fil guide de securite.

3

Dilatation du trajet

Dilatation progressive : telescopique (Amplatz), ballon haute pression ou dilatateurs uniques. Mise en place gaine d'Amplatz (24-30 Fr).

4

Nephroscopie et lithotritie

Introduction nephroscope rigide. Lithotritie ultrasonique, balistique ou laser. Extraction fragments a la pince ou aspiration.

5

Drainage

Mise en place sonde de nephrostomie (14-22 Fr) +/- sonde JJ. Controle scopique Stone Free. Ablation nephrostomie a J1-J2.

Schema : Nephrolithotomie Percutanee

Amplatz Nephroscope Sonde JJ Nephrostomie Rein G Rachis Technique NLPC Calcul coralliforme Gaine Amplatz Nephrostomie Sonde JJ
⚠

Complications NLPC

Hemorragie : Risque majeur (transfusion 5-10%), plaie vasculaire necessitant parfois embolisation. Perforation : Lesion du bassinet ou de l'uretere. Infection : Sepsis urinaire, drainage urgent. Lesion organe adjacent : Plevre, colon (ponction trop haute ou mediale).

🔧 Materiel NLPC

📌

Aiguille de ponction

18G, 20 cm, avec mandrin echogene

Chiba Trocar
⚪

Dilatateurs

Amplatz, ballon nephromax, uniques

8-30 Fr Progressif
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Nephroscope

Rigide 24-26 Fr, mini-perc 12-20 Fr

Standard Mini Micro
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Lithotriteur

Ultrasonique, balistique, combine

Swiss LithoClast Cyberwand
🧾

Role IBODE en NLPC

Pre-operatoire : Installation decubitus ventral securisee (points d'appui), preparation scopie, echographe disponible. Per-operatoire : Gestion irrigation (risque hypothermie), surveillance diurese, preparation materiel hemostase. Tracabilite : Enregistrement materiel de nephrostomie.

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3. Lithotritie Extra-Corporelle (LEC)

La LEC utilise des ondes de choc acoustiques focalisees pour fragmenter les calculs urinaires de maniere non invasive. C'est un traitement ambulatoire de premiere intention pour les calculs < 20mm.

💡 Principes Physiques

Les ondes de choc sont generees a l'exterieur du corps et focalisees sur le calcul. La fragmentation resulte de plusieurs phenomenes :

💥 Mecanismes de fragmentation

  • Contrainte de compression : impact direct
  • Contrainte de cisaillement : sur faces laterales
  • Spallation : reflexion onde en sortie
  • Cavitation : bulles qui implosent

⚡ Generateurs d'ondes

  • Electrohydraulique : etincelle sous l'eau
  • Piezoelectrique : cristaux vibrants
  • Electromagnetique : bobine + membrane

Schema : Principe de la Lithotritie Extra-Corporelle

Generateur Ondes de choc Point focal F2 Fragments Reperage fluoroscopique Legende Ondes choc Calcul Point focal

🎯 Indications et Contre-indications

✅ Indications

  • Calculs renaux < 20 mm
  • Calculs ureteraux proximaux < 10 mm
  • Calculs peu denses (< 1000 UH)
  • Absence d'obstruction en aval
  • Patient ambulatoire

❌ Contre-indications

  • Absolues : Grossesse, troubles coagulation non corriges, infection urinaire non traitee
  • Relatives : Anevrisme aortique, pacemaker, obesite morbide, calculs cystine/brushite

🛠 Procedure LEC

Etape Description Points cles
Preparation Jeune 6h, analgesie, hydratation AINS 1h avant
Installation Decubitus dorsal ou ventral Selon localisation calcul
Reperage Echographie ou fluoroscopie Centrage precis sur F2
Traitement 3000-4000 ondes/seance Frequence 1-1.5 Hz
Surveillance Hematurie, douleurs coliques Imagerie controle J7-J15
⚠

Attention - Steinstrasse

La fragmentation d'un gros calcul peut entrainer une accumulation de fragments dans l'uretere (Steinstrasse = "rue de pierres"). Risque d'obstruction ureterale. Pose preventive de sonde JJ recommandee pour calculs > 15mm.

🧾

Role IBODE en LEC

Installation : Positionnement patient confortable (seance 45-60 min), gel de couplage entre membrane et peau. Surveillance : Monitoring cardiaque (synchronisation ECG), controle reperage regulier. Documentation : Nombre d'ondes, energie utilisee, tolerance patient.

👁

4. Cystoscopie

La cystoscopie est l'exploration endoscopique de la vessie par voie urétrale. Elle peut être diagnostique (exploration, biopsie) ou opératoire (résection, coagulation, extraction corps étranger).

🔄 Types de Cystoscopes

🔷 Cystoscope Rigide

  • Optique 0, 30 ou 70 degres
  • Diametre 17-22 Fr
  • Canal operateur large
  • Qualite image superieure
  • Interventions operatoires
  • Anesthesie locale ou generale

🔵 Cystoscope Souple

  • Deflexion active 210 degres
  • Diametre 15-17 Fr
  • Meilleure tolerance
  • Consultation externe
  • Surveillance tumeurs
  • Gel xylocaine suffisant

🎯 Indications

Type Indications Cystoscope
Diagnostique Hematurie, cytologie suspecte, surveillance TVNIM Souple prefere
Biopsie Lesion suspecte, cartographie vesicale Rigide (pince large)
RTUV Resection tumeur vesicale Resecteur 24-26 Fr
Extraction Calcul vesical, corps etranger, sonde JJ Rigide operatoire
Injection Toxine botulique, Deflux Rigide avec aiguille

Schema : Anatomie Endoscopique Vesicale

Trigone Meat G Meat D Col vesical Tumeur Dome vesical Reperes Meats Trigone Lesion

🔧 Biopsies Vesicales

Les biopsies vesicales permettent le diagnostic histologique des lesions. Plusieurs techniques sont possibles selon l'objectif :

  • Biopsie a la pince froide : Prelevement superficiel, cartographie
  • Resection a l'anse : RTUV diagnostique et therapeutique, analyse du muscle
  • Biopsies randomisees : CIS suspect, cytologie positive sans lesion visible
  • Fluorescence (lumiere bleue) : Detection CIS, Hexvix
💡

RTUV de qualite

Une RTUV complete doit inclure le muscle detrusor dans les copeaux pour permettre le staging correct (T1 vs T2). La presence de muscle est un critere de qualite de la resection. Prevoir une re-RTUV a 4-6 semaines pour les T1 haut grade.

🧾

Role IBODE en Cystoscopie

Preparation : Verification optiques (propre, non rayee), test lumiere et camera, gel sterile xylocaine. Per-operatoire : Gestion irrigation (glycocolle ou serum selon technique), anticipation changement d'optique. Biopsies : Identification precise des flacons (localisation), fixation formol.

🔧

5. Instrumentation Endourologique

🔎 Galerie des Instruments

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Ureteroscope Souple

Exploration complete uretere et cavites renales, deflexion 270 degres

7.5-9 Fr Numerique Usage unique
🔎

Cystoscope Rigide

Exploration vesicale, optiques 0-30-70 degres interchangeables

17-22 Fr Operatoire
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Paniers d'extraction

Nitinol tipless, NGage, extraction calculs et fragments

1.5-2.4 Fr Helicoidaux
○

Gaines d'acces ureterales

Protection ureterale, acces multiples facilites

9.5/11.5 Fr 12/14 Fr
🔥

Fibres Laser

Holmium, Thulium - lithotritie et ablation tissulaire

200 um 272 um 365 um
🔨

Lithotriteur combine

Ultrasonique + balistique, fragmentation puissante

LithoClast Cyberwand

🔥 Systemes de Lithotritie

Laser Holmium:YAG et Thulium

Longueur d'onde : Ho:YAG 2100nm / Thulium 1940nm

Principe : Absorption par l'eau, effet photothermique, vaporisation du calcul

Avantages : Polyvalent (tous calculs), precision, dusting possible, peut traiter tissus mous

Inconvenients : Cout, maintenance fibre, risque retropulsion

ModeEnergieFrequenceResultat
Fragmentation0.8-1.5 J6-10 HzGros fragments
Dusting0.2-0.5 J50-80 HzPoussiere fine
Pop-dusting0.5 J40 HzMixte

Lithotritie Balistique (pneumatique)

Principe : Impulsion pneumatique transmise par sonde metallique

Avantages : Puissant, economique, pas de risque thermique

Inconvenients : Retropulsion ++, uniquement rigide, gros fragments

Indications : NLPC (calculs durs), URS rigide calcul ureterale distal

Lithotritie Ultrasonique

Principe : Vibration haute frequence (23-27 kHz) + aspiration simultanee

Avantages : Fragmentation + aspiration, vision claire, peu de retropulsion

Inconvenients : Uniquement NLPC (nephroscope rigide), moins efficace calculs durs

Indications : NLPC standard, calculs volumineux, permet evacuation rapide

📋 Tableau Comparatif des Techniques

Critere URSs NLPC LEC
Taille calcul optimale < 20 mm > 20 mm < 20 mm
Localisation ideale Uretere + rein Rein (pelvis, calices) Rein, uretere proximal
Stone Free Rate 85-95% 75-90% 60-80%
Anesthesie Generale Generale Sedation/Locale
Hospitalisation Ambulatoire-J1 J2-J3 Ambulatoire
Complications majeures Perforation, stenose Hemorragie, sepsis Hematurie, steinstrasse
✅

Points Essentiels IBODE

Verification materiel : Integrite optiques et fibres, test deflexion ureteroscope souple, fonctionnement pompe d'irrigation. Tracabilite : Numero de serie fibres laser (usage unique), lots de consommables. Securite laser : Lunettes de protection, signalisation porte, fibre visible avant tir.

📝 QCM d'Evaluation

Testez vos connaissances sur l'endourologie. Cliquez sur la reponse que vous pensez correcte.

1 Quelle est l'indication principale de la nephrolithotomie percutanee (NLPC) ?
A Calculs ureteraux distaux de 8 mm
B Calculs renaux coralliformes ou > 20 mm
C Calculs vesicaux asymptomatiques
D Petits calculs renaux < 10 mm
Explication

La NLPC est le traitement de reference pour les calculs renaux volumineux (> 20mm) et les calculs coralliformes. Pour les calculs plus petits, l'ureteroscopie souple ou la LEC sont preferees car moins invasives.

2 Concernant le laser Holmium en ureteroscopie, quelle affirmation est VRAIE ?
A Il fonctionne par ondes de choc mecaniques
B Les lunettes de protection sont facultatives en salle
C Le mode dusting utilise haute frequence et basse energie
D La fibre peut etre activee meme si non visible a l'ecran
Explication

Le mode dusting utilise une haute frequence (50-80 Hz) avec basse energie (0.2-0.5 J) pour pulveriser le calcul en poussiere fine qui s'evacue spontanement. Les lunettes de protection sont OBLIGATOIRES et la fibre doit TOUJOURS etre visible avant activation.

3 Quelle est la contre-indication ABSOLUE a la lithotritie extra-corporelle (LEC) ?
A Calcul de cystine
B Grossesse
C Obesite morbide
D Pacemaker
Explication

La grossesse est une contre-indication ABSOLUE a la LEC en raison du risque pour le foetus. Les calculs de cystine, l'obesite et le pacemaker sont des contre-indications relatives qui peuvent parfois etre gerees.

4 Quel est l'avantage principal de l'ureteroscope souple par rapport au rigide ?
A Meilleure qualite d'image
B Canal operateur plus large
C Acces aux cavites renales et calices inferieurs
D Meilleure irrigation
Explication

L'ureteroscope souple permet grace a sa deflexion active (jusqu'a 270 degres) d'acceder a toutes les cavites renales, y compris les calices inferieurs difficiles d'acces. L'ureteroscope rigide offre une meilleure image et irrigation mais est limite a l'uretere.

5 Qu'est-ce que la "Steinstrasse" en contexte de LEC ?
A Une technique de fragmentation laser
B Un type de generateur d'ondes de choc
C Une accumulation de fragments dans l'uretere
D Un instrument de reperage echographique
Explication

Steinstrasse (allemand pour "rue de pierres") designe l'accumulation de multiples fragments de calcul dans l'uretere apres LEC. C'est une complication qui peut entrainer une obstruction ureterale. Une sonde JJ preventive est recommandee pour les gros calculs (> 15mm).

6 Pour une cystoscopie de surveillance d'une tumeur vesicale non infiltrant le muscle (TVNIM), quel cystoscope est prefere ?
A Cystoscope souple sous anesthesie locale
B Cystoscope rigide sous anesthesie generale
C Resecteur 26 Fr
D Ureteroscope rigide
Explication

Pour la surveillance des TVNIM, le cystoscope souple en consultation sous anesthesie locale (gel xylocaine) est prefere. Il offre une excellente tolerance, permet un examen complet de la vessie et evite les contraintes d'une anesthesie generale.

7 Quelle complication majeure est specifique a la NLPC ?
A Stenose ureterale
B Hemorragie necessitant transfusion ou embolisation
C Hematurie microscopique
D Douleur lombaire
Explication

L'hemorragie est la complication majeure de la NLPC (risque de transfusion 5-10%). La creation du trajet percutane peut leser des vaisseaux renaux importants, necessitant parfois une embolisation arterielle selective. C'est pourquoi cette technique est reservee aux calculs volumineux.

8 Quel est le role de la gaine d'acces ureterale en ureteroscopie souple ?
A Augmenter la deflexion de l'ureteroscope
B Permettre le passage du laser uniquement
C Faciliter les passages multiples et proteger l'uretere
D Remplacer la sonde JJ en post-operatoire
Explication

La gaine d'acces ureterale (UAS) permet des passages multiples de l'ureteroscope sans traumatisme urétéral repetitif. Elle maintient une basse pression intra-renale en facilitant le drainage et protege la muqueuse lors des extractions de fragments.

SOURCES OFFICIELLES

Avertissement : Ce contenu pedagogique ne se substitue pas a l'avis medical professionnel et aux protocoles de votre etablissement de sante.