Sommaire de la lecon
Definition et Indications
Definition de l'adenomectomie voie haute (AVH)
L'adenomectomie voie haute (ou adenomectomie prostatique par voie sus-pubienne) est une intervention chirurgicale consistant a enucleer l'adenome prostatique par voie abdominale ouverte (AFU, 2024). C'est le traitement de reference des gros adenomes prostatiques (> 80-100g) lorsque les techniques endoscopiques ne sont pas adaptees.
L'adenomectomie voie haute consiste en l'enucleation de l'adenome (zone de transition hypertrophiee) tout en preservant la capsule prostatique chirurgicale. Elle se distingue de la prostatectomie radicale qui retire la prostate en totalite (capsule comprise) pour cancer.
Indications principales
- Volume prostatique > 80-100g : Limite superieure de la RTUP classique
- HBP symptomatique resistant au traitement medical
- Contre-indications a la resection endoscopique :
- Stenose uretrale non franchissable
- Ankylose de hanche bilaterale (position de lithotomie impossible)
- Prothese de hanche contre-indiquant la position
- Pathologie vesicale associee : Calculs vesicaux volumineux, diverticules vesicaux a traiter
- Preference du patient : Traitement definitif en une seule intervention
Contre-indications
| Absolues | Relatives |
|---|---|
| Cancer de prostate connu non traite | Troubles majeurs de coagulation |
| Infection urinaire evolutive | Antecedent de chirurgie pelvienne lourde |
| Etat general ne permettant pas la chirurgie | Obesite morbide |
| Prostate fibrosee (antecedent RTUP multiple) | Age tres avance (> 85 ans) |
Le HoLEP (Holmium Laser Enucleation of Prostate) est aujourd'hui l'alternative endoscopique de reference pour les gros adenomes (EAU, 2024). Quand cette technique est disponible et maitrisee, elle tend a remplacer l'adenomectomie voie haute avec des resultats equivalents et une morbidite moindre.
Anatomie Prostatique
Zones prostatiques (McNeal)
- Zone de transition : Siege de l'hypertrophie benigne (adenome) - 5% du volume normal, jusqu'a 95% dans l'HBP
- Zone centrale : Entoure les canaux ejaculateurs - 25% du volume
- Zone peripherique : Siege preferentiel des cancers - 70% du volume
- Stroma fibromusculaire anterieur : Tissu non glandulaire
Capsule prostatique chirurgicale
La capsule chirurgicale est le plan de clivage entre l'adenome (zone de transition hypertrophiee) et le reste de la prostate (HAS, 2023). Ce n'est PAS une vraie capsule mais une zone de compression du tissu prostatique peripherique par l'adenome. C'est ce plan que le chirurgien suit lors de l'enucleation.
Loges prostatiques
- Lobes lateraux (2) : Developpement principal de l'adenome
- Lobe median : Se developpe vers le col vesical, obstruction majeure
- Commissure anterieure : Zone fibromusculaire, peu d'adenome
Rapports anatomiques importants
| Structure | Rapport | Risque operatoire |
|---|---|---|
| Col vesical | En haut, transition vessie-prostate | Stenose si lesion excessive |
| Uretre prostatique | Traverse la prostate | Section controlee au veru montanum |
| Sphincter strie | En dessous de l'apex prostatique | Incontinence si lesion |
| Veru montanum | Limite inferieure de l'enucleation | Repere essentiel |
| Orifices ureteraux | Trigone vesical, au-dessus du col | Lesion ureterale si trop haut |
| Plexus veineux de Santorini | Face anterieure | Hemorragie |
Techniques : Millin vs Freyer
Deux techniques principales existent pour l'adenomectomie voie haute, se distinguant par leur voie d'abord de l'adenome :
Voie retropubienne transcapsulaire
Principe : Ouverture de la capsule prostatique chirurgicale par voie anterieure, enucleation de l'adenome SANS ouvrir la vessie.
Avantages
- Pas d'ouverture vesicale
- Meilleur controle des pedicules prostatiques
- Hemostase plus precise
- Suites plus simples
- Hospitalisation plus courte
Inconvenients
- Exposition du lobe median parfois difficile
- Ne permet pas de traiter une pathologie vesicale associee
- Vision plus limitee sur le col vesical
Indication preferentielle
Adenome a developpement lateral predominant, absence de pathologie vesicale associee.
Voie transvesicale
Principe : Ouverture de la vessie (cystotomie), enucleation de l'adenome a travers le col vesical.
Avantages
- Excellente exposition du lobe median
- Permet traitement simultane d'une pathologie vesicale (calculs, diverticules)
- Visualisation directe du col vesical
- Verification des meats ureteraux possible
Inconvenients
- Ouverture vesicale necessaire
- Suites parfois plus longues
- Risque de fuites urinaires prolongees
- Hemostase de la loge plus difficile
Indication preferentielle
Gros lobe median, pathologie vesicale associee (calculs, diverticules).
| Critere | Millin | Freyer |
|---|---|---|
| Voie d'abord | Retropubienne transcapsulaire | Transvesicale |
| Ouverture vessie | Non | Oui |
| Controle hemostase | Meilleur (vision directe) | Plus difficile |
| Lobe median | Acces parfois difficile | Excellent acces |
| Pathologie vesicale | Non traitable | Traitement simultane possible |
| Duree sonde | 5-7 jours | 7-10 jours |
| Hospitalisation | 5-7 jours | 7-10 jours |
Installation du Patient
Position operatoire
- Position : Decubitus dorsal strict
- Table : Legerement cassee au niveau du bassin (position de Trendelenburg leger 10-15°)
- Billot : Sous les lombes pour cambrer le rachis et exposer la region hypogastrique
- Bras : Le long du corps ou en croix a 90° (selon preference anesthesiste)
- Jambes : Allongees, protections aux points d'appui
- Billot lombal : Verification absence de compression nerveuse (nerf femoro-cutane)
- Protections : Talons, coudes, occiput
- Fixation : Patient bien maintenu (sangles) car table peut etre mobilisee
- Sonde vesicale : Mise en place apres l'induction, Ch 16-18, verification ecoulement urine
- Rechauffement : Couverture chauffante (intervention longue) (SF2H, 2023)
Preparation du champ operatoire
- Rasage : Zone sus-pubienne si necessaire (la veille ou au bloc)
- Antisepsie :
- Detersion large (ombilic au tiers superieur des cuisses)
- Sechage
- Application antiseptique (Povidone iodee ou Chlorhexidine alcoolique)
- Temps de sechage respecte
- Champage : Champage sterile large incluant la verge (pour manipulation sonde)
Antibioprophylaxie
- Cefazoline 2g IV a l'induction (< 60 min avant incision) (SFAR, 2022)
- Reinjection 1g si duree > 4h
- Alternative (allergie) : Vancomycine 15 mg/kg + Gentamicine 5 mg/kg
- ECBU sterile obligatoire en preoperatoire
Temps Operatoires Detailles
Incision et abord de l'espace de Retzius
10-15 min- Incision mediane sous-ombilicale (10-12 cm) ou Pfannenstiel
- Ouverture de la ligne blanche
- Ecartement des muscles grands droits
- Ouverture du fascia transversalis
- Exposition de l'espace de Retzius (pre-vesical)
- Refoulement de la graisse pre-vesicale
Exposition de la loge prostatique
10-15 min- Mise en place des ecarteurs autostatiques (Gosset ou Bookwalter)
- Exposition de la face anterieure de la vessie et de la prostate
- Identification de la jonction vesico-prostatique
- Ligature et section des veines superficielles si necessaire
- Reperage du plexus veineux de Santorini
Capsulotomie prostatique
5-10 min- Incision transversale de la capsule prostatique chirurgicale (face anterieure)
- Incision au bistouri electrique (coagulation monopolaire)
- Ouverture de 3-4 cm, a distance du col vesical
- Reperage du plan de clivage adenome-capsule
Enucleation de l'adenome
20-30 min- Temps essentiel de l'intervention
- Enucleation digitale de l'adenome en suivant le plan capsulaire
- Debut par un lobe lateral, puis le lobe median, puis l'autre lobe
- Pression sus-pubienne par l'aide pour exposer l'adenome
- Liberation complete jusqu'au veru montanum (limite inferieure)
- Section de l'uretre prostatique au niveau du veru
- Extraction de l'adenome en bloc ou en plusieurs fragments
Hemostase de la loge prostatique
20-30 min- Temps critique pour le saignement
- Coagulation des pedicules vasculaires a 5h et 7h
- Points hemostatiques en X au niveau du col vesical
- Coagulation au bistouri electrique des vaisseaux de la loge
- Verification hemostase complete (loge seche)
- Mise en place de la sonde vesicale 3 voies Ch 22-24 dans la loge
Fermeture de la capsule et mise en place du drainage
15-20 min- Fermeture de la capsule prostatique par surjet (fil resorbable 2/0)
- Verification etancheite (remplissage vesical)
- Mise en place drain aspiratif dans l'espace de Retzius
- Gonflement du ballonnet de la sonde (30-50 mL)
- Mise en traction douce de la sonde
Fermeture parietale
15-20 min- Fermeture du fascia transversalis
- Rapprochement des muscles grands droits
- Fermeture de la ligne blanche (surjet au fil lentement resorbable)
- Fermeture sous-cutanee
- Agrafes ou surjet intradermique
- Pansement sterile
1h30 - 2h30 selon le volume de l'adenome, la difficulte de l'hemostase et l'experience de l'operateur. La piece est envoyee en anatomopathologie pour examen (recherche de cancer occulte).
Instrumentation Specifique
Boite de base - Laparotomie
- Manches de bistouri : N°3 et N°4
- Ciseaux : Mayo droits et courbes, Metzenbaum
- Pinces a dissequer : A griffes et sans griffes
- Pinces hemostatiques : Kelly, Kocher
- Ecarteurs de Farabeuf
- Porte-aiguilles : Hegar ou Mayo-Hegar
- Pinces a champ : Backhaus
Instrumentation specifique adenomectomie
| Instrument | Utilisation |
|---|---|
| Ecarteur autostatique de Gosset | Exposition de l'espace de Retzius et de la loge prostatique |
| Ecarteur de Millin (valve) | Exposition specifique de la prostate apres capsulotomie |
| Valves malleable de Deaver | Ecartement de la vessie et exposition du col |
| Pince a adenome (Allis longue) | Prehension de l'adenome lors de l'enucleation |
| Curette mousse | Aide a l'enucleation, liberation de l'adenome |
| Tampons montes | Dissection mousse, hemostase |
| Pince longuette | Prehension a distance |
| Aspirateur chirurgical | Aspiration du sang et de l'irrigation |
Ligatures et sutures
- Ligatures vasculaires : Vicryl 2/0 ou 3/0, aiguille ronde
- Points hemostatiques col vesical : Vicryl 0 ou 2/0, aiguille ronde 1/2 cercle
- Fermeture capsule : Vicryl 2/0, aiguille ronde
- Fermeture aponévrose : PDS ou Vicryl 0 ou 1, aiguille ronde
- Fermeture sous-cutanee : Vicryl 3/0 rapide
- Fermeture cutanee : Agrafes ou Monocryl 4/0
Materiel complementaire
- Bistouri electrique : Monopolaire (section et coagulation)
- Sonde vesicale 3 voies : Ch 22 ou 24, ballonnet 30-50 mL
- Drain aspiratif : Redon ou drain de Blake
- Serum physiologique : Pour irrigation et test etancheite
- Poche de recueil sterile : Pour la piece anatomopathologique
Drainage et Soins Post-operatoires
Drainage
Sonde vesicale
- Type : Sonde 3 voies silicone Ch 22-24
- Ballonnet : 30-50 mL (traction douce sur la loge prostatique)
- Irrigation continue : Serum physiologique des la fin d'intervention
- Objectif : Maintenir les urines claires, eviter le caillotage
- Duree irrigation : Jusqu'a eclaircissement (24-72h en general)
- Ablation sonde : J5-J7 (Millin) ou J7-J10 (Freyer)
Drain peri-vesical
- Type : Redon ou drain de Blake
- Position : Espace de Retzius
- Ablation : Quand productivite < 50 mL/24h (J2-J4 en general)
Surveillance postoperatoire IBODE
- Coloration des urines : Doit s'eclaircir progressivement
- Rose pale : Normal
- Rouge vif : Saignement actif, prevenir le chirurgien
- Caillots : Risque de blocage, augmenter l'irrigation
- Permeabilite sonde : Verifier l'ecoulement regulier
- Diurese : > 0.5 mL/kg/h
- Drain : Quantite et aspect (urineux = fuite)
- Signes generaux : Temperature, FC, TA
- Douleur : EVA, analgesie adaptee
Complications postoperatoires
| Complication | Frequence | Prise en charge |
|---|---|---|
| Hemorragie secondaire | 5-10% | Traction sonde, irrigation, revision si echec |
| Caillotage vesical | 5-15% | Lavages a la seringue, decaillotage au bloc si echec |
| Infection urinaire | 5-10% | Antibiotherapie adaptee a l'ECBU |
| Retention aigue post-ablation sonde | 5-15% | Re-sondage, nouvelle tentative a J3-5 |
| Incontinence transitoire | 10-20% | Reeducation pelvi-perineale |
| Stenose du col vesical | 2-5% | Incision endoscopique a distance |
Resultats attendus
- Amelioration symptomes : > 90% des patients
- Debit urinaire : Amelioration majeure (Qmax multiplie par 2-3)
- Residus post-mictionnels : Reduction > 80%
- Re-intervention : < 2% a 10 ans (meilleur resultat a long terme)
- Ejaculation retrograde : 70-80% des cas (a prevenir en preoperatoire)
Points Cles IBODE
A Retenir pour l'Adenomectomie Voie Haute
Preparation patient
- ECBU sterile obligatoire
- Groupe sanguin - RAI (risque transfusion)
- Arret anticoagulants selon protocole
- Information sur ejaculation retrograde
Installation
- Decubitus dorsal + billot lombal
- Trendelenburg leger (10-15°)
- Protection des points d'appui
- Sonde vesicale Ch 16-18 initiale
Materiel specifique
- Ecarteur de Gosset
- Valve de Millin
- Sonde 3 voies Ch 22-24 (30-50 mL)
- Drain de Redon
Points critiques
- Hemostase col vesical (5h et 7h)
- Limite inferieure : veru montanum
- Respect du sphincter strie
- Verification etancheite capsule
Surveillance post-op
- Coloration urines (eclaircissement)
- Permeabilite sonde (pas de caillots)
- Debit irrigation adapte
- Drain : quantite et aspect
Complications a connaitre
- Hemorragie (traction sonde)
- Caillotage (lavages)
- Retention post-ablation sonde
- Incontinence transitoire
- Avant l'intervention :
- Verifier disponibilite 2 CGR (concentres globulaires)
- Preparer irrigation post-op (10L serum physiologique minimum)
- Sonde 3 voies prete et verifiee
- Pendant l'intervention :
- Compter les compresses (risque d'oubli dans la loge)
- Preparer fils hemostase a l'avance
- Avoir tampons montes prets pour l'enucleation
- Fin d'intervention :
- Verification compte compresses et instruments
- Piece etiquetee pour anatomopathologie
- Fiche de liaison SSPI complete
5 QCM - Adenomectomie Voie Haute
Testez vos connaissances sur cette intervention
A partir de quel volume prostatique l'adenomectomie voie haute est-elle preferentiellement indiquee ?
Explication :
L'adenomectomie voie haute est indiquee pour les adenomes de plus de 80-100 grammes, au-dela de la limite de la RTUP classique. Pour les volumes inferieurs, les techniques endoscopiques (RTUP, HoLEP) sont privilegiees car moins invasives.
Quelle est la principale difference entre la technique de Millin et celle de Freyer ?
Explication :
La technique de Millin (retropubienne transcapsulaire) aborde l'adenome par la capsule prostatique SANS ouvrir la vessie. La technique de Freyer (transvesicale) ouvre la vessie pour enucleer l'adenome a travers le col vesical. Freyer permet de traiter une pathologie vesicale associee mais a des suites plus longues.
Quelle est la limite inferieure de l'enucleation de l'adenome prostatique ?
Explication :
Le veru montanum (colliculus seminal) est le repere anatomique qui marque la limite inferieure de l'enucleation. Au-dela, on risque de leser le sphincter strie (situe juste en dessous) et de provoquer une incontinence urinaire permanente.
Quel instrument specifique est utilise pour exposer la loge prostatique apres la capsulotomie ?
Explication :
La valve de Millin est un ecarteur specifique qui s'insere dans la capsulotomie pour exposer l'adenome et faciliter son enucleation. L'ecarteur de Gosset est utilise pour l'exposition generale de l'espace de Retzius, tandis que la valve de Millin est specifique a cette intervention.
Quelle surveillance IBODE est prioritaire en post-operatoire immediat d'une adenomectomie voie haute ?
Explication :
La surveillance prioritaire concerne la coloration des urines (qui doit s'eclaircir progressivement) et la permeabilite de la sonde (risque de caillotage). Un saignement actif (urines rouge vif) ou un blocage de la sonde par des caillots sont des urgences necessitant une intervention rapide (traction sonde, lavages, voire revision chirurgicale).