Sommaire de la lecon

1 Definition et indications HBP 2 Techniques de resection 3 Alternatives laser 4 Irrigation et surveillance 5 TURP Syndrome 6 7 QCM interactifs
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Definition et Indications

L'Hypertrophie Benigne de la Prostate (HBP)

L'HBP est une augmentation benigne du volume prostatique touchant plus de 50% des hommes de plus de 50 ans (AFU, 2024). Elle entraine une obstruction sous-vesicale avec des symptomes du bas appareil urinaire (SBAU).

A RETENIR - Definition RTUP

La RTUP (Resection Trans-Uretrale de Prostate) est le traitement chirurgical de reference de l'HBP pour les adenomes de 30 a 80g (EAU, 2024). Elle consiste a resequer le tissu adenomateux par voie endoscopique sous irrigation continue.

Indications de la RTUP

Contre-indications

Absolues Relatives
Infection urinaire non traitee Anticoagulants (relais/arret necessaire)
Troubles de coagulation non corriges Adenome > 80g (preferer HoLEP ou AVH)
Stenose uretrale non franchissable Prothese de hanche bilaterale (position)
Cancer de prostate non traite Insuffisance cardiaque decompensee
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Techniques de Resection

M
RTUP Monopolaire

Principe

  • Courant haute frequence monopolaire
  • Circuit : anse active - patient - plaque neutre
  • Irrigation : Glycocolle 1.5% (hypotonique) (SF2H, 2023)

Caracteristiques

  • Technique historique de reference
  • Risque de TURP syndrome (SFAR, 2022)
  • Duree limitee a 60-90 min
  • Generateur classique
B
RTUP Bipolaire

Principe

  • Courant bipolaire confine
  • Circuit : anse active - electrode retour (resecteur)
  • Irrigation : Serum physiologique (NaCl 0.9%)

Caracteristiques

  • Pas de risque de TURP syndrome (HAS, 2023)
  • Duree moins limitee
  • Meilleure vision (moins de bulles)
  • Generateur dedie (Olympus, Storz, etc.)
Note Clinique - Comparaison
Critere Monopolaire Bipolaire
Irrigation Glycocolle 1.5% NaCl 0.9%
TURP Syndrome Risque present (2-5%) Absent
Duree max recommandee 60-90 min Pas de limite stricte
Profondeur de necrosis Plus profonde Plus superficielle
Hemostase Bonne Excellente

Materiel de resection

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Schema anatomique de la RTUP

Vue sagittale - Resection Trans-Uretrale de Prostate VESSIE (irrigation continue) Col vesical Capsule chirurgicale Lobe lateral gauche Lobe lateral droit Lobe median Optique Chemise Anse de resection VERU MONTANUM (Limite de resection !) Sphincter strie (a preserver) Copeaux d'adenome Resecteur 24-27 Ch Zone de resection
Resecteur : Endoscope operateur 24-27 Ch
Anse de resection : Coupe et coagule
Adenome : Tissu a resequer
Lobe median : Obstruction col vesical
Veru montanum : LIMITE de resection
Uretre prostatique : Lumiere a liberer

Videos pedagogiques

RTUP Monopolaire

Technique classique de resection au glycocolle - Etapes operatoires et points cles

Technique chirurgicale

RTUP Bipolaire

Resection au serum physiologique - Avantages et securite amelioree

Technique chirurgicale

HoLEP - Laser Holmium

Enucleation complete de l'adenome - Technique pour gros volumes prostatiques

Technique laser

GreenLight - Laser KTP

Vaporisation prostatique - Ideal pour patients sous anticoagulants

Technique laser
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Alternatives Laser

Techniques Laser - HBP

Les techniques laser representent des alternatives mini-invasives a la RTUP classique, particulierement utiles pour les gros adenomes ou les patients sous anticoagulants.

H
HoLEP (Holmium Laser Enucleation)

Principe

  • Laser Holmium:YAG (2140 nm)
  • Enucleation de l'adenome dans sa totalite
  • Morcellation intra-vesicale

Avantages

  • Tous volumes prostatiques (meme > 100g)
  • Faible risque hemorragique
  • Hospitalisation courte (24-48h)
  • Analyse anatomopathologique complete

Inconvenients

  • Courbe d'apprentissage longue
  • Cout du laser et morcellateur
G
GreenLight (Laser KTP/LBO)

Principe

  • Laser KTP 532 nm (lumiere verte)
  • Vaporisation du tissu prostatique
  • Absorption par l'hemoglobine

Avantages

  • Patients sous anticoagulants
  • Hemostase excellente
  • Sonde vesicale courte duree
  • Ambulatoire possible

Inconvenients

  • Pas d'analyse histologique
  • Moins adapte aux gros volumes
  • Dysurie postoperatoire

Indications preferentielles

Technique Volume prostate Indication preferentielle
RTUP 30-80g Standard, adenome moyen
HoLEP Tout volume Gros adenomes > 80g, reference centres experts
GreenLight 30-80g Patients anticoagules, risque hemorragique
Adenomectomie voie haute > 80-100g Tres gros adenomes si HoLEP non disponible
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Irrigation et Surveillance IBODE

Liquides d'irrigation

Glycocolle 1.5% (RTUP monopolaire)

Serum physiologique NaCl 0.9% (RTUP bipolaire)

ATTENTION - Ne pas confondre

ERREUR GRAVE : L'utilisation de NaCl avec un generateur monopolaire provoque une dispersion du courant et une inefficacite de la coagulation. Inversement, le glycocolle avec bipolaire est inutile mais non dangereux.

Surveillance peroperatoire IBODE

Role IBODE - Points de vigilance
  • Bilan entrees/sorties : Volume irrigation vs volume recupere
    • Deficit < 1000 mL : Acceptable
    • Deficit > 1000 mL : Alerte anesthesiste
    • Deficit > 2000 mL : Arret de la resection
  • Duree d'intervention : Chronometre actif
    • Monopolaire : Alerte a 60 min, arret a 90 min
    • Bipolaire : Surveillance continue
  • Hauteur des poches : 60-80 cm au-dessus du patient (pression adequate)
  • Coloration du liquide : Alerte si tres rouge (hemorragie)
  • Communication : Signaler tout ecart au chirurgien et anesthesiste

Postoperatoire immediat

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TURP Syndrome

!

URGENCE VITALE - TURP SYNDROME

Complication specifique de la RTUP monopolaire au glycocolle

Definition

Syndrome de reabsorption du liquide d'irrigation hypotonique (glycocolle) entrainant une hyponatremie de dilution et une intoxication au glycocolle.

Mecanisme : Passage du glycocolle dans la circulation par les sinus veineux prostatiques ouverts.

Facteurs de risque

  • Duree > 60-90 minutes (EAU, 2024)
  • Gros adenome (> 45g)
  • Pression d'irrigation elevee
  • Ouverture capsule prostatique
  • Saignement important
  • Operateur peu experimente

Signes cliniques precoces

  • Neurologiques : Agitation, confusion, cephalees
  • Cardiovasculaires : Bradycardie, hypertension
  • Digestifs : Nausees, vomissements
  • Visuels : Troubles visuels (toxicite glycocolle)

Signes cliniques tardifs (gravite)

  • Convulsions
  • Coma
  • OAP (surcharge hydrique)
  • Arret cardiaque
  • Cecite (toxicite glycocolle)

Prevention du TURP Syndrome

Mesures preventives IBODE
  1. Privilegier la RTUP bipolaire (NaCl isotonique)
  2. Limiter la duree : < 60-90 min en monopolaire
  3. Hauteur des poches : 60-80 cm maximum
  4. Bilan entrees/sorties rigoureux : Alerte si deficit > 1000 mL
  5. Communication : Signalement regulier au chirurgien et anesthesiste
  6. Surveillance clinique : Patient eveille si rachi-anesthesie (signes neurologiques)

Conduite a tenir (CAT) - TURP Syndrome

CAT URGENTE
  1. ARRET IMMEDIAT de la resection
  2. ARRET de l'irrigation
  3. Prevenir l'anesthesiste en urgence
  4. Ionogramme sanguin urgent (natremie)
  5. Oxygenotherapie
  6. Diuretiques (Furosemide) si surcharge
  7. Correction de l'hyponatremie :
    • Si Na < 120 mmol/L symptomatique : NaCl hypertonique 3% (prudence)
    • Correction lente (< 10 mmol/L/24h) pour eviter myelinolyse
  8. Reanimation si signes de gravite
Natremie Severite Symptomes Conduite
> 130 mmol/L Legere Asymptomatique Surveillance, restriction hydrique
125-130 mmol/L Moderee Nausees, malaise Diuretiques, surveillance USI
120-125 mmol/L Severe Confusion, cephalees NaCl 0.9%, USI, correction prudente
< 120 mmol/L Critique Convulsions, coma NaCl 3%, reanimation

7 QCM - RTUP et HBP

Testez vos connaissances sur la resection prostatique

Question 1/7

Quel liquide d'irrigation est utilise pour la RTUP monopolaire ?

Explication :

Le glycocolle 1.5% est le liquide d'irrigation de reference pour la RTUP monopolaire car il est non conducteur electriquement. Le serum physiologique (conducteur) est utilise pour la RTUP bipolaire. L'eau sterile provoquerait une hemolyse.

Question 2/7

Quelle est la principale complication specifique de la RTUP monopolaire ?

Explication :

Le TURP syndrome est specifique de la RTUP monopolaire au glycocolle. C'est une hyponatremie de dilution par reabsorption du liquide d'irrigation hypotonique. Ce risque n'existe pas avec la RTUP bipolaire au serum physiologique.

Question 3/7

Quel signe clinique precoce peut alerter sur un TURP syndrome ?

Explication :

L'agitation et la confusion sont des signes neurologiques precoces du TURP syndrome, lies a l'hyponatremie de dilution. C'est pourquoi la rachi-anesthesie est preferee : le patient eveille peut manifester ces signes d'alerte precoces.

Question 4/7

Quelle est la duree maximale recommandee pour une RTUP monopolaire ?

Explication :

La duree maximale recommandee est de 60 a 90 minutes pour la RTUP monopolaire afin de limiter le risque de TURP syndrome. Au-dela, la quantite de glycocolle reabsorbee devient dangereuse. La RTUP bipolaire n'a pas cette limite stricte.

Question 5/7

Quelle technique laser est particulierement indiquee pour les patients sous anticoagulants ?

Explication :

Le GreenLight (laser KTP 532nm) est particulierement indique chez les patients sous anticoagulants grace a son excellente hemostase. Le laser est absorbe par l'hemoglobine et permet une vaporisation avec coagulation simultanee, minimisant le saignement.

Question 6/7

A partir de quel deficit entrees/sorties l'IBODE doit alerter l'equipe ?

Explication :

Un deficit > 1000 mL entre le volume d'irrigation instille et le volume recupere doit alerter l'IBODE qui doit prevenir l'anesthesiste. Un deficit > 2000 mL impose l'arret de la resection. Ce bilan est essentiel en RTUP monopolaire.

Question 7/7

Quelle est la premiere mesure a prendre en cas de TURP syndrome suspecte ?

Explication :

La premiere mesure est l'arret IMMEDIAT de la resection et de l'irrigation pour stopper la reabsorption de glycocolle. Ensuite : alerter l'anesthesiste, ionogramme urgent, et prise en charge de l'hyponatremie selon sa severite.

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