Sommaire de la lecon

1 Indications et bilan 2 Voies d'abord 3 Ouverte vs Robot 4 Preservation nerveuse 5 Anastomose vesico-uretrale 6 Timeline operatoire 7 Complications 8 10 QCM interactifs
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Indications et Bilan Preoperatoire

Definition

La prostatectomie radicale (PR) consiste en l'ablation complete de la prostate et des vesicules seminales (AFU, 2024). C'est le traitement chirurgical de reference du cancer de prostate localise.

A RETENIR - IBODE

La prostatectomie radicale est le traitement de reference du cancer de prostate localise chez l'homme ayant une esperance de vie superieure a 10 ans (EAU, 2024). Elle peut etre realisee par voie ouverte, laparoscopique ou robot-assistee.

Indications principales

Classification TNM - Cancer de prostate

Stade Description Indication PR
T1a-b Decouverte fortuite (RTUP) < 5% tissu Oui si surveillance active non souhaitee
T1c Diagnostique sur biopsie (PSA eleve) Oui - indication ideale
T2a-c Tumeur limitee a la prostate Oui - indication standard
T3a Extension extra-capsulaire Oui si cas selectionnes
T3b-T4 Envahissement vesicules/organes adjacents Non (sauf protocoles)

Bilan preoperatoire

Note Clinique - Bilan
  • PSA total et ratio PSA libre/total
  • IRM prostatique multiparametrique (Pi-RADS)
  • Biopsies prostatiques avec score de Gleason (groupe ISUP)
  • Bilan d'extension si haut risque : TDM TAP, scintigraphie osseuse, PET-PSMA
  • Evaluation anesthesique standard + groupe sanguin RAI
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Voies d'Abord Chirurgicales

Voie retropubienne ouverte (technique historique)

Voie laparoscopique pure

Voie robot-assistee (Da Vinci)

Robot Da Vinci - Gold Standard actuel (HAS, 2023)
  • Installation : Decubitus dorsal, Trendelenburg prononce (30-45°)
  • Trocarts : 6 trocarts (1x12mm camera, 3x8mm robot, 2 assistants)
  • Docking : Robot positionne entre les jambes du patient
  • Vision : 3D haute definition, magnification x10-15
  • Instruments : EndoWrist 7 degres de liberte
Points critiques IBODE - Installation Robot
  • Protection oculaire : Risque d'oedeme en Trendelenburg prolonge
  • Fixation patient : Sanglage thoracique OBLIGATOIRE (risque de glissement) (SF2H, 2023)
  • Bras du patient : Le long du corps, protection nerfs ulnaires
  • Surveillance pression plateau : Alerte si > 35 cmH2O (pneumoperitoine)

Videos pedagogiques

Prostatectomie radicale robot-assistee Da Vinci

Technique complete de prostatectomie radicale avec le robot Da Vinci : installation, docking, dissection et anastomose.

Video chirurgicale

Technique de preservation nerveuse

Dissection des bandelettes neuro-vasculaires : techniques intrafasciale et interfasciale pour la preservation de la fonction erectile.

Technique avancee

Schema Anatomique - Prostatectomie Radicale

Col vesical (Vessie) Ligne de section Vesicule seminale Vesicule seminale Capsule prostatique PROSTATE (piece operatoire) Bandelette neuro- vasculaire Bandelette neuro- vasculaire Uretre prostatique Section apex Sphincter strie (a preserver) Uretre membraneux (site d'anastomose) VUE ANTERIEURE - PROSTATECTOMIE RADICALE
Prostate - Piece operatoire a resequer
Vesicules seminales - Resection complete
Col vesical - Site d'anastomose superieur
Bandelettes NV - Preservation si indiquee
Uretre - Section a l'apex
Sphincter strie - Preservation obligatoire
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Comparaison : Ouverte vs Laparoscopie vs Robot

1
Voie Ouverte
  • Duree : 2-3h
  • Saignement : 500-1000 mL
  • Hospitalisation : 5-7 jours
  • Sonde vesicale : 10-14 jours
  • Reprise activite : 6-8 semaines
  • Cout : Le moins cher
  • Courbe apprentissage : Moderee
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Laparoscopie
  • Duree : 2.5-4h
  • Saignement : 200-400 mL
  • Hospitalisation : 3-5 jours
  • Sonde vesicale : 7-10 jours
  • Reprise activite : 3-4 semaines
  • Cout : Intermediaire
  • Courbe apprentissage : Longue (> 100 cas)
3
Robot (Da Vinci)
  • Duree : 2-3h (apres courbe)
  • Saignement : 100-300 mL
  • Hospitalisation : 2-3 jours
  • Sonde vesicale : 5-7 jours
  • Reprise activite : 2-3 semaines
  • Cout : Le plus eleve
  • Courbe apprentissage : Courte (20-40 cas)
Critere Ouverte Laparoscopie Robot
Marges positives 15-25% 10-20% 8-15%
Continence a 1 an 80-90% 85-92% 90-95%
Fonction erectile conservee 40-60% 50-65% 60-80%
Transfusion 10-20% 2-5% < 2%
Conversion N/A 2-5% < 1%
Avantages majeurs du Robot
  • Vision 3D HD : Meilleure identification des bandelettes neuro-vasculaires
  • Instruments articules : Precision de la dissection apicale
  • Filtration du tremblement : Anastomose plus precise
  • Ergonomie operateur : Position assise, moins de fatigue
  • Courbe d'apprentissage : Plus rapide que la laparoscopie pure
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Preservation des Bandelettes Neuro-Vasculaires

Anatomie des bandelettes

Les bandelettes neuro-vasculaires (BNV) cheminent dans le fascia de Denonvilliers, posterolateralement a la prostate. Elles contiennent les nerfs erecteurs issus du plexus hypogastrique inferieur.

Anatomie - A connaitre
  • Origine : Plexus hypogastrique inferieur (S2-S4)
  • Trajet : Fascia peri-prostatique posterolateral
  • Zone critique : Apex prostatique (< 5mm de la capsule)
  • Destination : Corps caverneux

Techniques de preservation

Preservation bilaterale (nerve-sparing bilateral)

Preservation unilaterale

Sans preservation (non nerve-sparing)

Point critique - Marges

Equilibre carcinologique / fonctionnel : La preservation nerveuse ne doit JAMAIS compromettre la qualite carcinologique. Une marge positive (tumeur sur la tranche de section) augmente le risque de recidive locale.

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Anastomose Vesico-Uretrale

Principes

L'anastomose vesico-uretrale (AVU) est l'etape finale et cruciale de la prostatectomie. Elle consiste a suturer le col vesical a l'uretre membraneux apres ablation de la prostate.

Techniques d'anastomose

Technique de Van Velthoven (surjet)

Technique de Rocco (reconstruction posterieure)

Role IBODE - Anastomose
  • Preparer : Fils V-Loc 3/0 ou Monocryl 3/0 double aiguille
  • Anticiper : Changement sonde vesicale pour sonde silicone Ch18-20
  • Verifier : Test d'etancheite au serum (remplissage 200mL)
  • Documenter : Type de fil utilise, nombre de points

Test d'etancheite

  1. Mise en place de la sonde vesicale silicone Ch18
  2. Gonflement du ballonnet (10 mL)
  3. Remplissage de la vessie avec 150-200 mL de serum
  4. Verification de l'absence de fuite au niveau de l'anastomose
  5. Vidange de la vessie et mise en traction douce de la sonde
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Timeline Operatoire Detaillee

Prostatectomie Robot-Assistee - Chronologie
1

Installation et preparation

30-45 min
  • Verification identite, cote, consentement (checklist HAS)
  • Decubitus dorsal, bras le long du corps
  • Sondage vesical Ch16-18
  • Trendelenburg prononce (30-45°), sanglage thoracique
  • Antibioprophylaxie (Cefazoline 2g IV) (SFAR, 2022)
  • Badigeon large (pubis a ombilic)
  • Champage sterile adapte au robot
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Creation du pneumoperitoine et trocarts

10-15 min
  • Open-coelio ou aiguille de Veress para-ombilicale
  • Insufflation CO2 (12-15 mmHg)
  • Trocart camera 12mm sus-ombilical
  • 3 trocarts robotiques 8mm (triangulation)
  • 2 trocarts assistant 5-12mm
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Docking du robot

5-10 min
  • Positionnement du robot entre les jambes
  • Connexion des bras aux trocarts
  • Verification des mouvements et calibration
  • Installation instruments : bipolaire, monopolaire, porte-aiguille
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Dissection de l'espace de Retzius

15-20 min
  • Incision du peritoine transversale
  • Decollement vessie-paroi abdominale
  • Exposition du plexus de Santorini
  • Liberation des faces laterales de la prostate
5

Ligature du plexus de Santorini

10-15 min
  • Ligature selective ou en bloc (fil resorbable ou clips)
  • Section du plexus
  • Exposition de l'apex prostatique et de l'uretre
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Dissection du col vesical

15-20 min
  • Incision du col vesical (technique epargne col si possible)
  • Identification des meats ureteraux
  • Liberation de la face posterieure
  • Section des canaux deferents
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Dissection des vesicules seminales

15-20 min
  • Liberation complete des vesicules seminales
  • Ligature des pedicules vasculaires
  • Exposition du fascia de Denonvilliers
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Dissection des bandelettes neuro-vasculaires

20-30 min
  • Technique intrafasciale ou interfasciale selon indication
  • Clips Hem-o-lok ou ligatures pour hemostase
  • Preservation uni ou bilaterale selon stadification
  • Dissection minutieuse jusqu'a l'apex
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Section de l'uretre apical

5-10 min
  • Identification precise de l'apex
  • Section de l'uretre aux ciseaux froids
  • Preservation maximale de la longueur uretrale
  • Retrait de la piece operatoire dans un sac
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Anastomose vesico-uretrale

20-30 min
  • Reconstruction posterieure (technique de Rocco)
  • Anastomose par surjet (technique Van Velthoven)
  • Fil V-Loc 3/0 ou Monocryl double aiguille
  • Test d'etancheite 150-200mL
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Hemostase et fermeture

15-20 min
  • Verification hemostase sous pression reduite
  • Mise en place drain aspiratif (optionnel)
  • Undocking du robot
  • Extraction de la piece (incision elargie ou Pfannenstiel)
  • Fermeture des orifices de trocarts
  • Pansement sterile
Duree totale estimee

2h30 - 3h30 selon experience operateur et difficulte anatomique. Les temps de preservation nerveuse et d'anastomose sont les plus critiques pour les resultats fonctionnels.

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Complications et Prise en Charge

Complications peroperatoires

Complication Frequence Prise en charge
Hemorragie 2-5% Compression, clips, coagulation bipolaire, transfusion
Plaie rectale 0.5-2% Suture en 2 plans, colostomie si lesion majeure
Plaie ureterale < 1% Reimplantation, sonde JJ
Lesion vasculaire < 0.5% Conversion si necessaire, reparation

Complications postoperatoires precoces

Complications fonctionnelles (tardives)

Complications majeures a connaitre

Incontinence urinaire

Dysfonction erectile

Stenose anastomotique

Information patient preoperatoire

L'IBODE doit connaitre ces complications pour accompagner l'information du patient et preparer le materiel adapte (notamment pour la reeducation sphincterienne postoperatoire).

10 QCM - Prostatectomie Radicale

Testez vos connaissances sur cette intervention

Question 1/10

Quelle est l'indication principale de la prostatectomie radicale ?

Explication :

La prostatectomie radicale est le traitement de reference du cancer de prostate localise (T1-T2) chez l'homme ayant une esperance de vie superieure a 10 ans. Elle n'est pas indiquee pour l'HBP (RTUP ou adenomectomie), ni pour les formes metastatiques.

Question 2/10

Quelle est la position du patient pour une prostatectomie robot-assistee ?

Explication :

La prostatectomie robot-assistee se realise en decubitus dorsal avec un Trendelenburg prononce (30-45°) pour refouler le grele vers le haut et exposer la loge prostatique. Un sanglage thoracique est obligatoire pour eviter le glissement du patient.

Question 3/10

Quel est l'avantage principal de la prostatectomie robot-assistee par rapport a la voie ouverte ?

Explication :

Le robot offre une vision 3D HD magnifiee, une filtration du tremblement et des instruments articules permettant une dissection plus precise des bandelettes neuro-vasculaires. Le saignement est significativement reduit (100-300mL vs 500-1000mL en ouvert).

Question 4/10

Que contiennent les bandelettes neuro-vasculaires ?

Explication :

Les bandelettes neuro-vasculaires contiennent les nerfs erecteurs (nerfs caverneux) issus du plexus hypogastrique inferieur (S2-S4). Leur preservation est essentielle pour maintenir la fonction erectile postoperatoire.

Question 5/10

Quelle technique d'anastomose vesico-uretrale utilise 2 hemisurjets ?

Explication :

La technique de Van Velthoven utilise un fil a double aiguille (V-Loc ou Monocryl 3/0) pour realiser 2 hemisurjets etanches. La technique de Rocco est une reconstruction posterieure pour ameliorer la continence precoce.

Question 6/10

Quel est le volume de remplissage pour le test d'etancheite de l'anastomose ?

Explication :

Le test d'etancheite se realise avec un remplissage de 150 a 200 mL de serum physiologique. Ce volume permet de tester l'anastomose sans surpression excessive. L'IBODE doit anticiper cette etape avec une seringue de 50mL et du serum tiedi.

Question 7/10

Quelle est la complication fonctionnelle la plus frequente apres prostatectomie radicale ?

Explication :

L'incontinence urinaire (5-20% a 1 an) et la dysfonction erectile (20-80% selon preservation) sont les deux principales complications fonctionnelles. Elles s'ameliorent avec le temps et peuvent beneficier de traitements specifiques (reeducation, IPDE5, sphincter artificiel).

Question 8/10

Quelle structure anatomique est ligaturee en debut d'intervention pour controler le saignement ?

Explication :

Le plexus veineux de Santorini (plexus veineux periprostatique) est ligature et sectionne en debut d'intervention pour exposer l'apex prostatique et l'uretre. Sa ligature est cruciale pour limiter le saignement peroperatoire.

Question 9/10

Combien de trocarts sont generalement utilises pour une prostatectomie robot-assistee ?

Explication :

La configuration standard comprend 6 trocarts : 1 trocart camera 12mm sus-ombilical, 3 trocarts robotiques 8mm pour les instruments EndoWrist, et 2 trocarts assistant (5-12mm) pour l'aspiration et la presentation.

Question 10/10

Quelle mesure de securite est OBLIGATOIRE lors du positionnement en Trendelenburg prononce ?

Explication :

Le sanglage thoracique est OBLIGATOIRE en Trendelenburg prononce (30-45°) pour prevenir le glissement du patient vers la tete de la table. Les bras sont places le long du corps, et une protection oculaire peut etre ajoutee pour prevenir l'oedeme conjonctival.

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